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论贫困地区城乡医疗保障分层衔接内容提要 农民分化是我国当前制定城乡医疗衔接政策时必须面对的一个现实问题，而贫困地区农民分化更为复杂。本文分析了贫困地区农民在城乡医疗统筹中的衔接难点，然后对不同层次农民的衔接难点进行了比较分析。最后，提出在城乡医疗衔接中，对于不同层次的农民应当实行分层衔接。 关键词 贫困地区 农民分层 医疗保障 分层衔接 农民分化是农村市场化改革的必然趋势，也是我国当前制定城乡医疗统筹政策时不得不考虑的一个重要影响因素。与发达地区相比，贫困地区农民分化更为复杂，不同层次的农民在经济社会地位方面的差距也更大。因而，在城乡医疗衔接中所面临的难点问题也更多。当前，在贫困地区城乡医疗保障一体化进程中，只有充分考虑不同层次农民经济社会等方面的差异因素，才能准确把握不同层次农民的衔接难点，从而制定出更有针对性的方针政策，使所有层次的农民都能够在城乡医疗统筹中更有效率地享有医疗保障。 一、贫困地区农民城乡医疗衔接难点 由于经济社会上的差距，在城乡医疗统筹中，贫困地区与发达地区相比，农民所遭遇到的衔接难点要么独具特色，要么更为尖锐复杂，主要体现在以下几个方面： 1、财政支持难点。城乡医疗统筹是以雄厚的财政支撑作为前提的，正是由于经济的快速发展与财政实力的稳步增长，东部发达地区具有较好地实现城乡统筹的实力，但欠发达地区却很难做到这一点。在包括医疗保障在内的各项社会事业建设中，政府往往由于财力的限制而显得力不从心。湖北恩施州是一个中西部欠发达地区，2007年恩施州同期地方一般预算收入完成10.03亿元，用于医疗卫生支出为2.74亿元，人均仅为96.4元。而苏州同年地方一般预算收入完成259.57亿元，用于医疗卫生支出为19.6亿元，人均为1826.8元。财政实力不济，使得欠发达地区很难有足够的财力对农民医疗统筹进行补贴，城乡医疗衔接困难重重。 2、医疗资源分配难点。我国城乡医疗资源分配不公平性问题是一个普遍问题，而这种不公平在欠发达地区表现得尤为突出。以湖北恩施州为例，2007年，恩施州每万人医院、卫生院床位数仅为19.3张，而苏州为40.1张；同时，苏州农村医护人员基本实现了学历在中专以上，而恩施州农村卫生人才极为匮乏，专门受过医学训练的人才极其匮乏，土郎中，小学、初中文化程度的医生还占总医护人员的70％左右。另一方面，欠发达地区医疗资源分布又极不公平，恩施州占全州总人口80％的农民拥有的医疗资源不到20％，城乡医疗资源分配过于倾向于城镇，不仅仅削弱农村基层卫生机构医疗能力，也会给城镇医疗保障带来压力，从而使农村合作医疗与城镇医疗之间的衔接变得更为困难。 3、转移续接难点。在沿海发达地区，兼业农民和从事非农产业的农民，主要以在县(市)内就业为主，农民无论是工作还是生活都比较稳定，流动性不大。常熟市新港镇10万农民中，有90％左右的农民在本地经商或者打工，这样，东部发达地区城乡医疗保障转移续接成本就比较低。而欠发达地区农民分化与转移中，异地转移就业是主要形式。恩施市建始县12万从事非农产业的农民工中，有9万多在沿海地区打工，而这部分农民进城后大多就是以灵活就业的形式参加工作，就业岗位和地点变更频繁。因而，灵活就业的农民工既难以加入城镇医疗，在出现职业转换时，又会面临较大的转移成本。当前，一些较为正规的企业为农民工办理了社保IC卡，但由于农民工在岗位转换时，医疗保险难以实现有效接转，反而出现了农民工退保现象。因此，如何实现医疗保障在不同区域之间的有效转移与续接，是城乡医疗衔接的又一个难点。 4、城镇医疗服务供给与农民工实际需求匹配难点。樊丽淑等(2008)调查表明，在宁波，来自欠发达地区的农民工主要集中在条件艰苦、污染较重、体力较重的行业，而且收入也远低于发达地区农民工。但现行的城镇医疗服务供给与欠发达地区农民工实际需求很不匹配，表现在以下几个方面：其一。农民工疾病类别大多与过度劳累以及缺乏营养有关。而现行的城镇医疗体系主要以服务于城镇居民为目的，医疗服务项目(包括药品与手术等)也日益指向城镇居民中的富贵病(这些病种在农民工中还较少发生)，医疗服务目标与农民工需求之间存在背离现象。其二，相当多的医疗服务在自身利益趋使下，一些不必要的过度服务项目不断增加，使得医疗服务价格远远超出了作为低收入群体的农民工的支付能力。其三，一些城镇医疗机构盲目引进尖端技术，不考虑农民工支付能力，导致了医疗成本的上升，使农民工无法享受到科技进步的福利。因此，如何建立一个面向农民工的医疗体系，是城乡医疗衔接的一个难点。 5、家属医疗保障难点。当前，欠发达地区农民在外出务工过程中，越来越多的农民不再是让家属和孩子留守老家，而常常携妻带子举家外出。而这部分跟随农民工外出的家属中，有相当一部分并不从事任何有报酬