诊断学（李静）病历书写工程系.pptVIP

* 出(转）院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，要求在患者出（转）院时及时完成。内容主要包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住院号、入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出（转）院诊断、出（转）院情况、出院医嘱、医师签名等。 * 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 * 死亡病例讨论记录是指对死亡病例进行讨论分析意见记录。在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、死亡原因分析及主持人小结意见、记录者的签名等。 * 同意书 根据?中华人民共和国执业医师法? ?医疗事故处理条例? ?医疗美容服务管理方法?，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。 * 同意书 经治医师或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法定代理人、关系人告知病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医师签全名。 * 门诊病历 门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、门诊病历号等项目 通用门诊病历，就诊医院在上一次门诊记录下盖科章。 儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神患者须写陪伴者姓名及关系。 急危重者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识形态、诊断和抢救措施 法定传染病应注明疫情报告情况。 初步诊断、诊断医师签名写于右下方 门诊病历格式 年　　月　　日　　科别： 姓名：　　性别：　年龄：　职业： 主诉： 现病史： 既往史：（过敏史） 体格检查： 辅助检查： 门诊病历格式 诊断： 治疗： 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 进一步的检查项目。 饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。　　　　　　　　　　　 医师签名：ＸＸＸ * 门诊病历书写内容 （一、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 （二）现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。 （三）既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 （四）体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。 （一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。 （二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 （三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 * 诊断： 1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。 处理意见： 1、记录所开各种化验及影像学检查项目； 2、记录所采取的各种治疗措施； 3、处方应有药物名称、总剂量及用法； 4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； 5、记录向患者交待的重要注意事项。 医师签名，要求医师签出能辨认的全名。 一般项目：就诊日期、科别。 主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明 确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。 现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性 体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。 辅助检查：阳性和重要的阴性检查结果抄在记录中。 诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊 处理意见 签名 复诊病历 Thank you ！ * * * 肺脏：望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。 　　触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导。 * 心脏：望诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。　　触诊：心尖搏动（性质