诊断学（李静）工程系诊断疾病的步骤和_临床思维方法.pptVIP

* 首都医科大学宣武医院心脏科 胡少东 诊断的步骤和临床思维方法 概 述 诊断是医生将获得的各种临床资料分析、平价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的结论。 诊断的过程是认识疾病客观规律的过程.临床诊断是进一步治疗疾病的基础和前提，是医疗工作的必由之路。 病历 患者男性70岁，间断胸闷4年，加重3个月入院。4年前活动300米后胸闷，颈部紧缩感，休息3分钟缓解。于外院冠脉造影示LAD近段严重狭窄，置入支架。此后口服阿司匹林、他汀及代文等，症状稳定。3月前活动300米胸闷发作3次，休息或使用硝酸甘油气雾剂后3分钟好转。吸烟史50年，每日40支。少量饮酒。高血压7年。家族中无心血管病患者。查体未见阳性体征。 诊断？ 诊断疾病的步骤： 1．调查研究，收集资料； 2．分析、评价、整理资料； 3．提出初步诊断； 4、确立及修正诊断； 一搜集资料（data collection） 1．病史：症状是病史的主体。 全面系统，真实可靠； 能反映疾病的进程和动态； 具体病历应抓其特征； 能解决约半数以上诊断问题； 2体格检查 全面、有序、重点、规范正确； 边查边问，边查边想， 验证核实，补充病史； 可解决大部分临床诊断； 3、实验室及其它检查： 应注意的问题： 检查的意义； 检查的时机； 检查的敏感性、特异性、准确性； 检查的利弊及安全性如何？ 成本效果分析。 二．分析、评价、整理资料 将收集的病史资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，使病史具有完整性、真实性和系统性。 对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。注意检查结果的误差、假阳性和假阴性问题、有无影响检查结果的因素 结果与其他临床资料是否相符,如何解释。 三 提出初步诊断 收集的资料整理分析后 结合医生的医学理论和临床经验进一步分析综合，将可能性较大的几个疾病列出来，进行鉴别，提出初步诊断。作为进一步诊断的前提或试验性治疗的方向，为确立和修正诊断奠定基础。 诊断：1冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 LAD支架术后 2 高血压3级 极高危 三．确立及修正诊断 初步诊断是否正确需要在临床实践中检验， 根据初步诊断安排必要的治疗，客观细致的观察病情，选择必要的检查项目，发现问题，查阅资料和讨论，以验证、确立和修正诊断。 第二章 临床思维方法 一．概述 概念：医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种逻辑思维方法。对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。 两大要素：临床实践和科学思维。 临床思维的两大要素 临床实践 病史采集 体格检查 诊疗操作 科学思维 对临床问题比较、推理和判断的过程 各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断 任何仪器不能替代 二、临床诊断的几种思维 临床资料（前提）→中间思维→ 结论 1、推理 1）演绎推理 共性原理出发，推导个别事物 2）归纳推理 个别 一般，特殊性→ 普遍性 3）类比推理 两个或以上疾病→比较鉴别确定 其一 2、根据发现的线索和信息寻找更多的诊断依据。 3、根据临床表现对照疾病的诊断标准和诊断条件。 4、经验再现。 临床思维程序 从解剖的观点,有何结构异常? 从生理的观点,有何功能异常? 从病理生理的观点,提出病理生理和发病机制的可能性 考虑几个可能的致病原因 考虑病情的轻重 提出1-2个特殊的假说 检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征 寻找特殊的症状体征组合,进行鉴别诊断 缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性 提出进一步检查及处理措施 诊断思维中应注意的问题 现象与本质 现象为临床表现，本质为病理改变 主要与次要 反映本质为主要临床资料 局部与整体 典型