长期照护机构的病历管理制度 - 宜信护理之家.pdf

長期照護機構之病歷管理制度 台中醫院病歷室主任 黃蜀雯 990814 1 病歷的產生(Creation) 凡病人於醫院中接受診治者均給予並保有病歷， 病人之所有資料應整理及放置於一份病歷內， 亦稱之為單一病歷(Unit record ) 單一病歷的維護應依照標準格式(format) 及 標準順序(Sequence ) ，此單一病歷須於病 歷室內存放及處置。 2 病歷的定義(Medical record) 狹義:醫師法第12條所稱醫師執行業務時，記 載病人姓名、出生年、月、日、性別、住址、職 業、病名、診斷及治療情所製作之記錄文書。 廣義:在醫療機構內的各類醫事人員，如醫師、護理人 員、藥劑人員、放射線人員、復健人員、營養人 員及檢驗人員等，對病人執行醫療相關業務，如 診察、診斷及治療等，所製作有關於醫療事項的 記錄，總稱為醫療業務文書(medical document) 3 病歷內容 醫師記錄：(醫師法第12條) 執行業務時製作之病歷記錄及體檢表等 證明書類：(醫療法76條、醫師法第17條) 一般診斷書、甲種診斷書、兵役診斷書、死亡證明書、死產證明書等 同意書：(醫療法63 、75 、79條) 手術同意書、麻醉同意書、自動出院書、人體試驗同意書等 檢查記錄：(醫療法第62 、65 、74條) 病理檢查報告、生化檢查報告、放射線檢查報告、超音波、心電圖等記錄 或影像照片等 病歷摘要：(醫療法第73 、74 、75條) 病歷摘要、轉診摘要、出院摘要等。 護理記錄：(護理人員法第25條) 一般的護理觀察記錄、評估紀錄、給藥記錄、體溫表、飲食等特殊記錄。 醫務行政之文件： 住院許可書、病危通知書、出院許可書 其他紀錄： 社會工作、復健、飲食等特殊紀錄 4 病歷管理的發展趨勢 病歷號碼：身份證字號流水號身份證字號 病歷首頁：手寫 電腦列印 病歷點收：人工條碼出入庫管理 病歷檔案管理：人工半自動全自動 病歷櫃：固定活動 固定 病歷審查：回溯性 即時性 疾病統計分析：人工 電腦 未完成病歷管理：人工管理 電腦管理 病歷記錄：手寫打字 電腦 報告單：單張累積 疾病分類、病歷管理人員：學徒制、自學 專業課程訓練 資格甄審考試繼續教育 病歷遞送：人工機械輔助(電動車、氣送、輸送箱) 自己送外包 病歷媒體：紙張縮影、光碟 電子病歷 5 護理人員法第25條 （護理人員執行業務之紀錄及保存期限） 護理人員執行業務時，應製作紀錄。 前項紀錄應由該護理人員執業之機構保 存十年。  【相關罰則】§33 6 護理人員法第28條