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控制性降压在麻醉中的应用 控制性降压在麻醉中的应用 郧阳医学院麻醉学系 朱涛 郧阳医学院麻醉学系 朱涛 概 念 概 念 • 利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降 并控制在一定水平，并视具体情况控制降压 的程度和持续的时间，以利于手术操作，减 少手术失血，减少输血量或改善血流动力学 的方法，称为控制性降压 历史 历史 • 1917年Cushing首次阐明了麻醉期间控制性降 压的优点，随后控制性降压理论不断得到充 实，技术日臻完善 • 1946年，Cardner首先对嗅沟脑膜血管瘤手术 的病人采用足背动脉放血降低血压，术毕用动 脉输血回升血压 • 1948年Griffiths等试用高平面脊麻降压， 控制出血效果佳，可控性差，难掌握 • 50年代初多种短效神经节阻滞药如六烃季 铵、樟磺咪芬等，由于降压效果确切，一 度为临床推崇，同时阻滞副交感神经可产 生多种并发症 • 1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张 药如硝普钠等施行降压，揭开了控制性降压的 新纪元。其降压效果确切，可控性强，操作简 单，是临床上常用的控制性降压的方法 • 控制性降压临床应用 近年输血的威胁 掌握 其理论基础的必要性 控制性降压的理论基础 控制性降压的理论基础 • 维持血压的主要因素是心排出量、周围血管总阻力、 循环血容量和血液粘度 • MAP ＝CO ×SVR，因此降压时主要通过降低SVR和 回心血量而降低血压 • 小动脉收或舒→外周阻力；静脉扩张→回心血量 • 控制性降压并非随意降压 • 组织血液灌流量= π×平均动脉压×（血管内径）4 8×血液粘度×血管长度 • 理论上讲，小动脉平均动脉压维持在32mmHg 以 上，可充分保证组织器官有足够的血液灌流量，组 织也不会发生缺氧。这对行控制性降压时维持什么 血压水平具有重要的指导意义 • 临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血液灌 流量，常以肱或桡动脉MAP不低于60mmHg为准， 在老年人不低于80mmHg为控制性降压的安全限度 控制性降压对机体重要器官的影响 控制性降压对机体重要器官的影响 （一）脑 （一）脑 控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。 由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起 脑细胞功能的损害 当MAP低于8kPa(60mmHg)时，脑血管的自动调节 机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代 谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐 受能力, MAP不低于50mmHg可保证安全 脑 脑 1.对脑血管和脑血流(CBF)的影响 脑血管正常自身调节功能(60-150mmHg) 脑血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）-颅内压 （ICP）]/血管阻力（R） 虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维 持较好的BF 2.对颅内压的影响 控制性降压有升高颅内压影响；硝普钠停药后可使ICP↑↑ 3.对脑电活动的影响 控制性降压开始几分钟脑电有缺氧性改变，稳定后即恢复 Bp以每分钟10mmHg的速度为安全 (二) 心 (二) 心 控制性降压主要影响是冠脉血流的改变： 1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，回心血 量降低，而引起CO和主动脉压的降低 2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌 缺血性损害 3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降 低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量 冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（Bp ↓→HR↑, 舒张期↓→冠心病者不利） 4 、控制性降压的心电图改变 (三) 肝