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老年病人麻醉的进展 上海第二医科大学附属仁济医院 孙 大 金 前 言 2002年底上海市统计资料，60岁以上，占人口总数的 18.7%，而80岁以上为2.84% 2010~2020年 60岁以上将达到32%。65岁上， 25%~50%一次以上手术治疗 美国讯，65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次 手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元 1999~2001，仁济手术总数18646例，老年65岁 4820例，占25.8% 一、解剖和生理的特点 （一）神经系统 1、脑平均重量和神经原减少，神经原减少15%~50% 2、神经原缩小，密度减少30% 3、脑血流下降10%~20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4、神经递质和受体减少 5、精神神经系统功能减退 （二）心血管和植物神经系统 1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和 充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送 （DO ） 2 等均减少 2、动脉硬化，SVR升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血 压、心率功能减退 5、窦房结功能减退 6、副交感神经系统张力、β受体反应下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。 8、心室舒张功能减退 （三）呼吸系统 1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减 弱，肺泡气体交换面积减少 2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应 性下降 3、肺活量 （VC）减小，残余气量增加 4、FEV 下降 1 5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少， PaO 下降，75岁时下降至73±5mmHg 2 6、缺氧性肺血管收缩 （HPV）反射 7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 （四）其他 1、肾重量减少约20%,功能性肾小球减少，肾血流 量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退 2、肝重量减少，肝血流也减少 3、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，未表现肾上 腺功能亢进 4、体温调节机制减退，易致高热和低温 二、药代和药效的差别 （一）血浆蛋白结合减少 1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时 使用时，能影响麻醉药与蛋白结合 2、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物 作用于脑 3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小 示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线 （老 年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物 代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长） （二）身体组成改变 1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30% 2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药 物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半 衰期明显延长 （三）肝肾功能减退 1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1% 2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过 率60%，排空延迟 3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长 表 1. 老年和青年各药的半衰期 药 物 青 年 老 年 芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪达唑仑 1.8h 4.3h 维库溴胺 16min 45min (四)中枢神经系统 1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降 2、对麻醉药需要量减少 3、与初始分布容量下降，镇痛药、巴比