农合转诊转院管理办法政策解读.pptVIP

第二章 结算办法 统筹地区新农合经办机构对医疗机构的网上支付申请及结算材料进行审核确认后，在收到结算材料的15个工作日内拨付其垫付的新农合补偿资金。 参合人员因各种原因不在乙方即时结报的，乙方应主动联系其所在统筹地区新农合经办机构说明情况，并将参合人员住院费用信息经省监管平台传送至统筹地区新农合经办机构。 * 第二章 结算办法 第五条 对超出控制标准的费用，按照“季度暂扣，年终结算”的办法，甲方每季度通过省新农合监管平台统计乙方次均住院费用增长比例、目录外药品费用所占比例并通报全省。控制指标超出规定标准的，由各统筹地区新农合经办机构根据通报比例，按照统一的计算公式，核算出本统筹地区应扣减该医疗机构的金额，在下季度回补款中予以暂扣。 根据甲方公布的乙方年度内控制指标完成情况，各统筹地区与乙方进行年终结算。乙方有季度暂扣，但年度内控制指标不超过控制标准的，各统筹地区新农合经办机构全额返还暂扣款。 * 第二章 结算办法 第六条 经核实确认，2011年度乙方参合人员次均住院费用为 元。 2012年，乙方参合人员次均住院费用超过规定标准时应扣减金额（简称次均住院费用超标扣减金额）计算公式： * 第二章 结算办法 次均住院费用增长比例=（本季度/年度次均住院费用-2011年度次均住院费用）÷2011年度次均住院费用×100% 次均住院费用超标扣减金额=统筹地区本季度/年度在乙方的补偿总费用×（乙方本季度/年度次均住院费用增长比例-3%）÷（1+乙方本季度/年度次均住院费用增长比例） * 第二章 结算办法 第七条 目录外药品费用超过规定标准时应扣减金额（简称目录外药品费用超标扣减金额）计算公式： 目录外药品费用超标扣减金额=统筹地区本季度/年度在乙方的药品总费用×（全省通报的本季度/年度乙方目录外药品费用比例-15%）×15% * 第二章 结算办法 第八条 乙方同时与所驻省辖市新农合管理部门签订新农合服务协议的，所驻省辖市参合人员在乙方发生的费用，按照当地有关政策实施总额预付管理，不再纳入省级医疗机构费用控制范围。 * 第三章 监督措施 第九条 乙方应严格执行新农合相关政策及医疗管理规范，严格掌握出、入院标准，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量，切实维护参合人员的合法权益。 * 第三章 监督措施 第十条 对未出示转诊证明直接就医的参合人员，乙方应主动告知其补办转诊证明等转诊手续，参合人员仍坚持直接住院并在知情同意书上签字的，出院时住院费用报销比例降低10%。乙方未履行告知义务并让患者签署知情同意书，直接收住参合人员的，乙方承担其10%的补偿费用。 * 第三章 监督措施 第十一条 参合人员在乙方住院时有下列情形之一的，其新农合补偿款由医疗机构全额支付。 （一）对不符合急诊入院条件的住院患者出具急诊证明的； （二）以降低次均住院费用为目的分解住院的； （三）为降低次均住院费用或目录外药品费用，向门诊或院外转嫁医药费用的； （四）通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低服务质量的。 * 第三章 监督措施 第十二条 统筹地区经办机构因各种原因需扣减乙方补偿资金时，应按即时结报有关规定向乙方发送结算审核回执单，经双方确认后，在下期回补款中予以扣减。 第十三条 乙方应向每个入院参合人员发放包括新农合基本政策、就医补偿流程、分解住院、转嫁费用等违规行为处罚办法及监督咨询电话的新农合告知单，切实履行告知义务。 * 第四章 附则 第十四条 本协议自2012年6月起执行。2012年6月1日后入院参合人员发生的医疗费用全部纳入新农合住院费用控制范围。 第十五条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议文本同时抄送各市、县（市、区）卫生局及各统筹地区新农合经办机构。 * 三、即时结报工作存在问题 * 统筹地区问题 转诊中存在的问题（吃拿卡要、强行指定转入医院） 审核把关不严 索要额外结算材料 拖延结算时间 随意扣减结算款项 * 医疗机构问题 临床科室 未按要求主动甄别患者身份，提醒并帮助未办理转诊手续的参合农民办理转诊手续 身份核实不严格 不合理检查、不合理治疗 不予报销费用过高 不予报销费用及超限价费用签字告知制度执行不到位 * 医疗机构问题 其他科室 即时结报率过低 因各种原因不能结算时，未按要求及时与县合管办沟通 目录对照错误，造成不少病人补偿数据不准确，影响了病人受益。 沟通不够，态度不好 * 结算资料问题： 结算资料按今年新的医疗费用控制协议（第二页第二章结算办法第四条）提供，即：1.结算申请单、2.住院收费票据、3.转诊证明或急诊证明（非正常转诊者无）、4.知情同意书。各地不得另外索要其他资料。 正常分娩问题：不管是正常转诊还是非正常转诊，只要有转诊信息即享受定额补助，不