契约书别纸(例).docVIP

地域生活支援事業モデル重要事項説明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　年　　月　　日現在） １　事業者の概要　 名称 法人種別 法人所在地 電話番号 代表者氏名 法人の沿革?特色 法人が所有する 営業所の種類?数 ２　事業所の概要 事業所の名称 事業所の所在地 事業所の電話番号 サービス提供地域 サービス提供曜日? 時間 事業所番号 　　　　　　　　　　　　　　　　（　　年　　月　　日指定） 運営方針 自己評価の実施状況 第三者評価の実施状況 職員への研修の実施状況 ３　事業所の職員体制 職種 常勤(人) 非常勤(人) 合計員数 （常勤換算） 資格等 管理者 　　　 地域生活支援事業 サービス提供責任者 ヘルパー 事務員 ４　主たる対象者 ５　サービスの内容 移動支援 身体介護あり 身体介護なし 日中一時支援 ６　利用料金 　(1)　地域生活支援事業利用者負担額 　　　サービスに要した費用の原則１割。ただし、住民税非課税世帯及び生活保護世帯について は、無料。また、住民税課税世帯の月額負担上限額については板橋区長が定めた額とする。 　　　　 ※事業者が利用者に代わり板橋区から受領した地域生活支援事業費の額については、利用者 に通知します。 (2)その他の料金 　 (3)交通費 　　上記２で示した「サービス提供地域」におけるサービス利用については、交通費は無料です。 　それ以外の地域へのサービス提供につきましては、当事業所の従業者がお伺いするための交通費 の実費をいただきます。 (4)キャンセル料 　　急なキャンセルの場合は、下記の料金をいただきます。 　　キャンセルが必要となった場合は、至急ご連絡ください。 　　　　?ご利用の２４時間前までにご連絡いただいた場合　　　　→無料 　　　　?ご利用の１２時間前までにご連絡いただいた場合　　　　→○○円 　　　　?ご利用の１２時間前までにご連絡いただかなかった場合　→△△円 (5)その他 　上記（１）から（４）のほかに、従業者がサービスを提供するために必要となる実費相当額としての費用は、利用者にご負担いただきます。 (6)支払方法 上記利用料金の支払いは、１か月ごとに計算し、翌月○日までに請求しますので、○日までに お支払いください。 支払いは、原則として自動口座引き落としでお願いします。ただし、これによりがたい場合は、 現金または振込でお願いします。 ７　サービスの利用方法 　(1)サービスの利用開始 　　①地域生活支援事業の支給決定を受けた方で、当事業者のサービス利用を希望される方は、電 話等でご連絡ください。当事業者のサービス提供に係る重要事項についてご説明します。 　　②サービス利用が決定した場合は契約を締結し、サービスの提供を開始します。契約の有効期 　　　間は地域生活支援事業の支給期間と同じです。ただし、引き続き支給決定を受け、利用者か 　　　ら契約終了の申し出がない場合は、自動的に更新されるものとします。 　　③サービスの提供に当たっては、適切なサービスを提供するために、利用者の心身の状況や生 活環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等を把握させていただきます。 (2)　サービスの終了 　　①利用者が当事業者に対し○日間の予告期間をおいて文書で通知を行った場合は、この契約を 解除することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場 合は、予告期間内の通知でも契約を解除することができます。 ②当事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者やご 家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当事業者が破産した場合、利 用者は文書で通知することにより直ちにこの契約を解除することができます。 　　③利用者がサービス利用料金の支払いを○か月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもか かわらず、○日以内にお支払いいただけない場合、または利用者やご家族が事業者やサービス 従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、事業者は文書で通知す ることにより、直ちに契約を解除し、サービス提供を終了させていただくことがあります。 ④当事業所を閉鎖または縮小する場合などやむを得ない事情がある場合、契約を解除し、サー ビス提供を終了させていただくことがあります。この場合、契約を解除する日の３０日前まで に文書で通知します。 (3)　契約の自動終了 　　次の場合は、連絡がなくとも契約は自動的に終了します。 利用者が介護給付におい