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支給申請書兼利用者負担額減額?免除等申請書兼届出書 （あて先）東大阪市長 次のとおり（介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　地域相談支援給付費）を申請します。 　新規　追加　変更　更新　取消　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　平成　　年　　月　　日 保　護　者もしくは　　　　申　請　者 フリガナ 生年月日 明治　　大正 昭和　　平成 年　　月　　日 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　 居住地 〒　　　　　　　　　　　　　　電話(Fax)番号　　　　－　　　　－ フリガナ 生年月日 平成　　 　年　 　月　 　日 18歳未満の 申請者氏名 続　　柄 身体障害者手帳番号 療育手帳番号 精神保健福祉手帳番号 疾病名（難病の方） 被保険者証の記号及び番号(※) 保険者名及び番号(※) 障害基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援Ｂ型のサービスを申請する者に限る。） 有　?　無 ※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、療養介護を申請する場合記入すること。 サービス利用の状況 障害福祉 関係サービス 障害支援 区分の認定 有?無 区分　１　２　３　４　５　６　非該当 有効 期間 平成　　　年　　　月　　　日 利用中のサービスの種類と内容等 介護保険サービス 要介護認定 有?無 要介護度 要支援（　）?要介護　１　２　３　４　５ 利用中のサービスの種類と内容等 変更の理由 申請するサービス 区分 サービスの種類 申請に係る具体的内容 介護給付費 訓練等給付費 訪問系?その他 □居宅介護 □重度訪問介護 □同行援護 □行動援護 □短期入所 □重度障害者等包括支援 日中活動系 □療養介護 □自立訓練（機能訓練） □生活介護 □自立訓練（生活訓練） □宿泊型自立訓練 □就労移行支援 □就労移行支援（養成施設） □就労継続支援Ａ型 利用予定施設 □就労継続支援Ｂ型 居住系 □施設入所支援 □共同生活援助（グループホーム） 地域相談支援 □地域移行支援 □地域定着支援 サービス等利用計画又は個別支援計画を作成するために必要があるときは、障害支援区分認定に係る認定調査?概況調査の内容、サービス利用意向聴取の内容、市町村審査会における審査判定結果?意見及び医師意見書の全部又は一部を、東大阪市から指定特定相談支援事業者、指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設又は指定一般相談支援事業者の関係人に提示することに同意します。 主治医（※） 主治医の氏名 医療機関名 所在地 〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 （※）主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費（共同生活援助に係るものであって、入浴、排せつ又は食事等の介護の提供を受けることを希望する場合に限る。）又は地域移行支援（精神科病院（精神科病院以外の病院で精神病室が設けられているものを含む。）に入院している者に限る。）を申請する場合記入すること。 申　請　す　る　減　免　の　種　類　 Ⅰ　負担上限月額に関する認定　 下記の区分の適用を申請します。 　　　　（あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。） １．生活保護受給世帯 ２．市町村民税非課税世帯（※）に属する者 ※　療養介護を利用する場合は、①又は②のあてはまる方にも○をつける。 ①　利用者本人の合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が８０万円以下のもの ②　①以外のもの ３．市町村民税課税世帯（障害者:所得割16万円未満、障害児:所得割28万円未満）に属する者 Ⅱ　医療型個別減免に関する認定　　　対象：療養介護を希望される方 下記のいずれにもあてはまるため、医療型個別減免を申請します。 （注）年金?手当て等、工賃等収入、社会保険料の領収証等を添付してください。 〈２０歳以上の方〉 　１．療養介護利用者であること（年令　　才） 　　２．市町村民税非課税世帯の者 〈２０歳未満の方〉 １．療養介護利用者であること（年令　　才） Ⅲ　施設入所者(※)に対する特定障害者特別給付費（補足給付）に関する認定（入所施設の食費等軽減措置） 　　対象：施設入所支援を希望される方　 ※共同生活援助（グループホーム）?宿泊型自立訓練を希望される方は対象外です 　　 下記のいずれにもあてはまるため、特定障害者特別給付費を申請します。 （注）年金?手当て等、工賃等収入、社会保険料の領収証等を添付してくださ