影响愈合术前应尽可能予以纠正 - 长江大学.ppt

第十章 围手术期处理 (perioperative management) 长江大学临床医学院外科教研室 围手术期指病人术前1周至术后基本康复的一段时间。 围手术期处理就是为病人手术做准备和促进术后康复。 第一节 术前准备 手术的类型： 择期手术:施行手术的迟早，不致影响治疗效果。可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。 限期手术:手术时间可以选择，但应有一定的限度，不宜延长过久。而应在尽可能短的时间内做好手术前准备。 急症手术:需在最短时间内迅速手术。如各种创伤，急性大出血和急腹症等。 一、一般准备 1、心理准备：应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人、家属或(和)单位负责人作详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。 2.生理准备 （1）适应性锻炼 （2）输血和补液 （3）预防感染 （4）热量、蛋白质和维生素 （5）胃肠道准备 （6）其他 （二）特殊准备 1.营养不良：营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。术前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测定值低于30 g/L或转铁蛋白0. 15 g/L，则需术前行肠内或肠外营养支持。 脑血管病 围手术期脑卒中不常见(一般为1%，心脏手术约为2%--5%)80%都发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。 危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检查与治疗。 近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。 心血管病 高血压者应继续服用降压药物，避免戒断综合征。 血压在160/100 mmHg 以下，可不必作特殊准备。 血压过高者(＞180/100 mmHg)，术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。 肺功能障碍 停止吸烟极为重要。戒烟1-2周，粘膜纤毛功能可恢复，痰量减少;戒烟6周，可以改善肺活量。 术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量。 急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1--2周;如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。 阻塞性呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张药;喘息正在发作者，择期手术应推迟。 肾疾病 应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。 合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖贰类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。 及时纠正肾前病因，恰当地补充钠与水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。 糖尿病 ①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 ②口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上;如果服长效降糖药，应在术前2--3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5. 6--11. 2 mmol/L)较为适宜。 ③平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。 ④伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低钾)。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。 凝血障碍 当血小板5X109/L，建议输血小板; 大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达7. 5 X 109 /L; 神经系统手术，血小板临界点不小于10X 109/L。 脾肿大和免疫引起的血小板破坏，输血小板难以奏效，不建议常规预防性输血小板。紧急情况 下，药物引起的血小板功能障碍，可给弥凝(DDAVP, 1一脱氨-8右旋一精氨酸加压素)，输血小板。 下肢深静脉血栓形成 有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。 对于高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等 第二节 术后处理 一、常规处理： (1)术后医嘱 (2)监测 (3)静脉输液 (4)引流管的处理 二、卧位 全麻未醒:应去枕平卧6~8小时，头偏一侧。 蛛网膜下腔阻滞麻木醉术后:应平卧或头低位12小时，以减少头痛。 硬膜外麻:应平卧4~6小时，不必去枕。 颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。 颅脑手术:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位。 脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。 四肢术后:抬