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第十一章：鼻出血 鼻出血是临床常见症状之一，不是一个独立疾病，可单纯由鼻腔、鼻窦疾病引起，也可由全身疾病引起，但以前者多见。 临床表现可单侧出血，亦可双侧出血。可表现为间歇性反复出血，亦可持续性出血。 出血量：多少不一，轻者涕中带血或倒吸血涕，重者可引起失血性休克或导致贫血。 大多数出血可自止或将鼻翼捏紧后止住。 出血部位：40岁以前多发生在鼻中隔前下的利特尔区。40岁以后多发生在鼻中隔后部动脉或鼻—鼻咽静脉丛。 一.病因： （一）局部因素： 1、外伤：（1）机械性外伤①轻微外伤：如挖鼻、擤鼻、喷嚏、插鼻饲管、鼻腔异物。②较重的外伤可致鼻部大血管破裂，引起严重出血，甚而危及生命。 包括：A：中颅窝骨折：引起海绵窦内的颈内动脉破裂，血液经蝶窦流入鼻腔，多因抢救不及时而死亡。B：茎突旁颈内动脉瘤破裂，可发生致命的鼻出血。C：颈内动脉咽鼓管段动脉瘤，因外伤破裂，血液经咽鼓管流入鼻咽部，出血严重而不易诊断。 （2）手术损伤：多因术中损伤血管未及时发现或术中止血不彻底。如： 下鼻甲部分切除术，伤及下鼻道后端的鼻—鼻咽静脉丛。 鼻咽部肿瘤切除术，伤及蝶腭动脉。 鼻中隔矫正术引起的鼻出血。 (3)气压损伤：鼻腔和鼻窦内气压突然变化，可致窦内粘膜血管扩张或破裂出血，如负压置换，以及潜水时的负压改变。 2、鼻腔和鼻窦炎症 （1）非特殊性炎症：如干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎，常见鼻出血的原因。（2）特种感染：如鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等粘膜溃烂易致鼻出血，瘤形麻风也常发生鼻出血。（3）变态反应性炎症：儿童鼻出血常因变应性鼻炎所致。据国内报告100例变应性鼻炎患儿中，反复鼻出血者占55%。原因：与挖鼻及鼻粘膜脱落损伤血管所致。 3、鼻中隔疾病： 鼻中隔偏曲、鼻中隔糜烂、鼻中隔溃疡或穿孔是鼻出血的常见原因。 4、肿瘤： （1）良性肿瘤：鼻出血的严重与否，取决于肿瘤的血管丰富程度和表面有无溃疡。 如：鼻咽纤维血管瘤易发生鼻出血。 鼻中隔毛细血管瘤，可发生反复鼻出血。 （2）恶性肿瘤：鼻腔和鼻窦的鳞状上皮癌、腺癌、表皮样癌、鼻咽淋巴上皮癌及肉瘤等，早期症状常有鼻出血，一般量较少，但偶有因血管被侵蚀而产生严重出血。 鼻部恶性肉芽肿晚期破坏大血管，可引起致命性大出血。 5、气候因素： 高原地区气候干燥，鼻粘膜干燥结痂可引起鼻出血。 6．其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起反复大量出血。在高原地区，因相对湿度过低、而多患干燥性鼻炎，为地区性鼻出血的重要原因。 （二）全身因素 凡可引起动脉压和静脉压增高，凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生鼻出血。 1、急性发热性传染病： 如：流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒、传染性肝炎等。 2、心血管疾病 （1）高血压和动脉硬化 患者鼻粘膜血管收缩力减弱，破裂后不易自行愈合，多造成出血不止，国内报导，此种原因引起者占10~32.6%，国外占40~60%. （2）静脉压增高 患慢支、肺气肿、肺心病者，当剧烈咳嗽或气喘发作时，鼻腔静脉怒张也为鼻出血的常见原因。 （3）二尖瓣狭窄、纵隔肿瘤、上腔静脉高压，常易发生鼻出血。 3、血液病 （1） 凝血机制异常：如血友病、纤维蛋白形成障碍，异常蛋白血症大量应用抗凝药物等。 （2） 血小板质和量的改变，如血小板减少性紫癜、白血病、再障。 （3） 出血特点：双侧鼻腔弥漫性出血，外伤和手术为鼻出血的诱因。 国内报导：一例白血病患者，上颌窦穿刺引起鼻出血不止。 4、营养障碍和维生素缺乏 VitC缺乏：可使血管壁的细胞间质胶原蛋白减少，血管脆性和通透性增加，因而易致出血。 VitP缺乏：原因同上。 VitK缺乏：凝血酶元合成减少，出凝血时间延长而发生出血。 5、肝、肾等慢性疾病和风湿热 原因： 肝功能损害常致凝血障碍。 尿毒症易致小血管损伤。 风湿热患者血管脆性增加。 6、中毒： 磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统，长期服用水杨酸类药物可致凝血酶元减少。 7、遗传性出血性毛细血管扩张症，常有家族出血史。 8、内分泌失调： 女性青春期的月经期可发生鼻出血，绝经期和妊娠后3个月也可发生鼻出血。 二、检查与诊断： 鼻出血属于急症，特别是大出血，患者就诊时，应在最短时间内确定其出血部位，估计其出血总量，并判断其出血原因，以便及时作出有效治疗，对病因不明者，须在止血后，才有充分时间来探其病因。 若出血较剧，不允许从容地进行检查，应立即采取止血措施，并迅速判断是否有出血性休克，同时要注意： 1．休克时，鼻衄可因血压下降而自行停止，不可误认为已经止血。2．高血压鼻衄病人，可能