血液净化在ICU中应用2009.ppt

血液净化在ICU中应用 临床应用CBP的基本理念 通过体外循环干预的方法，清除循环中存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，有效的维护“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水电解质、代谢平衡、免疫功能平衡等，为后续病因治疗创造条件，争取时间。 调节机体内稳平衡的作用 已知的内稳调节作用 调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环功能 调节机体内稳平衡的作用 正在研究证实的内环境调节作用 调节免疫细胞功能 调节内皮细胞功能 调节上皮细胞功能 CBP临床应用的指征（一） 急性肾功能衰竭 复杂、严重的ARS 伴MODS的ARS 挤压伤综合症 溶血性尿毒症综合征 肾移植严重排异反应 CBP临床应用的指征（二） 肾病综合症无法控制的水肿 充血性心衰伴严重水肿 肝功能衰竭伴严重水肿 急性肺水肿 ARDS 心脏体外循环手术防止水负荷 CBP临床应用的指征（三） 中毒、毒蛇咬伤 急性溶血 羊水栓塞 严重乳酸中毒 各种严重电解质紊乱 CBP临床应用的指征（四） SIRS、脓毒症、脓毒性休克 重症胰腺炎 严重烧伤、复合创伤 重症病毒感染早期（毒血症时期） CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS MODS/MOF 临床对CRRT认识上的误区 CRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多种危重病例。 名词上的误导CRRT------CBP CRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯替代肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质。 （清除、调节内环境，置换组织间隙液） CRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的。 CRRT技术进展 连续性高流量透析 (Continuous High Flux Dialysis, CHFD) 高容量血液滤过 (High Volume Hemofiltration, HVHF) 连续性血浆滤过吸附 (Continuous Plasmafiltration Adsorption, CPFA) CRRT抗凝技术 1、抗凝目标 减轻滤器膜和血路对凝血系统激活作用，长时间维持滤器和血路的有效性； 减少全身出血发生率，抗凝作用局限在体外循环的血滤器和血路内。 2、抗凝方法 （1）全身肝素抗凝法： 首次剂量15~30u/kg 维持剂量5~15u/kg.h 过量以鱼精蛋白中和 （2）局部肝素化法 动脉端肝素600~800u/h 静脉端鱼精蛋白5~8mg/h （每100u肝素?0.6~2mg鱼精蛋白） 滤器部分血APTT维持130s (3)低分子肝素 法安明首剂量15~20u/kg 维持剂量7.5~10u/kg.h 抗血栓作用强，抗凝作用弱 需监测抗Xa因子活性，方法复杂 鱼精蛋白不能完全中和 （4）无肝素抗凝法 针对高危患者及凝血机制障碍者 （5）局部枸橼酸盐抗凝法 静脉端以氯化钙中和 易发生碱中毒 仅适用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF、CVVHDF 置换液 置换液电解质接近人体细胞外液成分，碱基常用乳酸盐和醋酸盐。 MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者，不宜用乳酸盐，大量输人醋酸盐可引起血流动力学不稳定。近年来多使用碳酸氢盐作缓冲剂。 根据病情需要补充营养，可输入氨基酸、脂肪乳剂以及血浆或白蛋白。 （1）常用置换液配方 Na+ 135mEq/L Cl- 108.5mEq/L K+ 2.0mEq/L Ca++ 3.75mEq/L Mg++ 1.5mEq/L Glucose 1.5g/L Lactate 33.75mEq/L Ringers 3000ml 5%G.S 1000ml Na+ 130mEq/L Cl- 109mEq/L K+ 4.0mEq/L Ca++ 3.0mEq/L 5%NaHCO3 200ml 或 11.2%Lactate 100ml 0.9%NaCl 3000ml 5%G.S 1000ml 10%KCl 1.5ml 10%CaCl2 10ml 50%MgSO4 1.6ml 5%NaHCO3 250ml （2）置换液输入方法 后稀释法：置换液用量少、血液与滤过液溶质的浓度基本相同等优点，当细胞压积大于45％时不能采用，易发生凝血。 前稀释法：滤过液中溶质浓度低于血浆，但加大超滤量可弥补。若每日超滤量大于12L，血尿素氮与肌酐将逐步降低。前稀释法肝素用量小，出血发生率低，滤器使用时间显著延长。 CRRT中的超滤量 超滤量的确定 无