连续肾替代治疗在肝移植围手术期的应用.pdfVIP

外科理论与实践2008年第13卷第3期 191 · 专 家 论 坛 · 连续肾替代治疗在肝移植围手术期的应用 朱凤雪 ， 安友仲 (北京大学人民医院 a肝胆外科；b SICU。北京 100044) 关键词：肝移植； 手术期间； 。肾替代疗法 中图分类号：R657-3：617；692．5 文献识别码：A 文章编号：1007·9610(2008)03·0191·03 肝移植是治疗终末期肝病的成熟方法，在国外 连续静脉血液滤过(CVVH)是应用孔径较大的 较大的移植中心．肝移植术后1年生存率一般 膜，依靠膜两侧液体的压力差作为跨膜压，以对流 90％，5年生存率可达到75％～80％，肝移植手术挽 的方式使血液中的毒素随着水分的清除而除去，更 救了众多肝病晚期病人的生命。影响肝移植病人 接近于人体肾脏肾小球滤过的功能，对中分子物质 生存率的主要并发症包括肾功能衰竭、感染、肝功 的清除更为有效。而连续静脉血液透析(CVVHD) 能恢复不良以及术前肝、肾功能状态。1977年 是通过弥散作用使透析液中全部小分子溶质呈饱 Kramer医师首先将持续动静脉血液滤过(CAVH) 和状态．从而使血浆中的溶质清除，但相对于大分 应用于临床以来，连续肾替代治疗(continuous renal 子物质的清除不如CVVH。对于肝移植肾功能衰竭 replacement therapy，CRRT)技术得到迅速发展，其 病人多数伴有其他器官功能不全和感染，因此为能 在危重症病人中的应用被认为是近年ICU的重要 有更稳定的透析功能和更好地清除炎性有毒物质， 进展之一【l】。CRRT适用于治疗重症急性肾功能衰 多数选择CVVH的方式，只有晚期病人术后其他器 竭或多脏器功能衰竭，在肝移植围手术期的应用中 官功能相对稳定而只有肾功能仍不恢复时可选择 可起到肾脏替代、血浆置换型人工肝以及去除炎症 CVVHD并逐渐过渡为常规血透。 因子等作用，是肝移植病人围手术期重要的治疗手 段之一 CRRT的适应证 肝移植围手术期CRRT的选择 肝移植围手术期血液净化的应用主要有两个 方面。第一是肝移植术前、术后出现急性肾功能衰 肝移植病人具有其特殊性．多数病人在术前就 竭，需行肾脏替代基础上的综合治疗；第二是病人 存在多器官功能衰竭，全身状态差，循环不稳定。术 在肝移植术前、术后出现肝功能衰竭，需行血浆置 后早期因大手术的打击和新移植的肝脏功能尚未 换人工肝治疗。CRRT还有清除炎症因子、治疗脓 恢复等原因，病人都伴有不同程度的循环和凝血机 毒症等作用，如肝移植病人未出现需行肾脏替代治 制紊乱、感染及心肺功能不全等，血液净化所带来 疗的肾功能衰竭，一般不提倡使用。 的并发症对病人来说可能是致命的。有研究表明， 一 、 肝移植病人出现需要肾脏替代治疗的急性 术后行血液透析的肝移植病人的死亡率高于未行 肾功能衰竭 血液透析者，其主要死亡原因是感染。CRRT技术 肾功能衰竭是终末期肝病常见的严重并发症 由于治疗原理更接近肾脏生理，其在容量平衡和电 之一。一项对肝硬化腹水病人大规模的前瞻