990906根本原因分析之临床应用 - 屏安医院.pptVIP

尊重、關懷、守護 尊重、關懷、守護 nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、落實 根本原因分析之臨床應用 主講者：李雅卿主任 日期：99年9月6日 根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA) nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、 落實 為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件 nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、落實 進行RCA的好處 改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。 協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。 藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範，預防未來不良事件的發生。 分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建構完整的資料庫。 nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、 落實 進行RCA的主要目標是要發掘 發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件? nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、 落實 nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、落實 進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞ nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、落實 ? 結??果 ? 死亡 極重度傷害 ?重度傷害? ? 中度傷害 ?無傷害或輕度傷害 頻率 ?數週 1 1 ? ?2?? ? 3 ? ? 3 ?一年數次 1 1 2 ? 3 ? 4 1-2年一次 1 2 ? 2 ? 3 ?4 2-5年一次 1 2 ? 3 ? 4 4 5年以上 ?2?? ? ?3?? ? 3 ? ? 4 4 ?? ＲＣＡ進行階段 nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、落實 第一階段 組RCA小組 定義要解決的問題 資料收集 第二階段 尋找所有和事件可能的原因 時間及流程確認 操作人為設備等因子分析 因應的時效 第三階段 根本原因的確認 問為什麼/如何引起 第四階段 發展改善行動 (Develop an action plan ) nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、落實 必須收集 哪些資料 人員 方法流程 記錄 地點 設備 如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具 nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、落實 RCA Tools Five Whys Technique 問題樹 Run Charts 推移圖 Brainstorming/Brainwriting NGT Fishbone Diagrams 魚骨圖 要因分析圖（魚骨圖） 見附件 nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、落實 時序法 nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、落實 nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、落實 近端原因(Proximate cause)與根本原因(Root cause)之差異 近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯想到（最接近）的原因。 根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統的問題。 nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、落實 設計及執行行動計畫 nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、落實 P lan the improvement and continued data collection. 擬訂改善計畫並進行持續性的資料收集 D o the improvement, data collection and analysis. 進行改善，繼續資料收集及分析 C heck the results and lessons learned from the team effort 檢查成果及由團隊中學習 A ct to hold the gain and to continue to improve the process. 建立措施以保持好的部分，並繼續做流程改善 影片教學 一位急診室氣喘病人轉送病房之處理過程 RCA會議 檢討改善措施 nd.pingan@ 尊重、關懷、守護、落實 RCA實作 急性病房- 七月份異常事件（給藥、跌倒事件） 慢性病房- 七月份異常事件（暴力事件） 大同院區1樓- 七月份異常事件（呼吸道感染群聚事件） 大同院區2樓- 七月份異常事件（給藥事件）