手术前後抗凝血剂使用的策略.PDFVIP

123 學 術 手術前後抗凝血劑使用的策略 文/許堂河 彰濱秀傳紀念醫院 內科 前　言 表1 CHADS2量表 臨床指標 計分 長期使用抗血栓治療 （antithr omb otic th er apy ） C ：心臟衰竭(包括病史) 1 除了預防栓塞 （如心房顫動 、嚴重心室功能缺損或接 H ：高血壓(病史) 1 受人工心瓣膜置換術者），也用於治療急性或已存在 A ：年齡大於75歲 1 的血栓栓塞 （如深度靜脈栓塞或肺栓塞）。許多抗血 D ：糖尿病 1 栓藥物被用來治療或降低栓塞危險 ，其中效果最佳 ， S2 ：腦中風 、暫時性腦缺氧或其他全身性栓塞的 最被廣泛使用的是warfarin 。當長期使用warfarin 的病 次級預防 2 人預備接受手術或侵襲性檢查時 ，居於出血危險的考 量 ，時常必須在抗凝血效果的情形下實施 。如何在避 免手術期間因抗凝血效果不足陷病人於栓塞危險與預 乏Vit K 的修飾作用 ，凝血因子將因此無法發揮活性 ， 防手術期間出血之間作妥善處置 ，誠然是臨床醫師的 進而達到抗凝血效果 。受影響的凝血因子包括II, VII, 一大挑戰 。 IX, X, Protein- C及Protein- S 。 2.Warfarin 的效益 案例報告 許多臨床試驗及觀察均證實 ，在有心房顫動 案例1 ：74 歲男性 ，於1999年接受機械性二尖瓣 （atr i al fib r ill at ion ）且具有高風險血栓栓塞的病人 及主動脈瓣人工瓣膜置換術 ，術後未規律服用抗凝血 中 ，warfarin 可以有效減輕腦中風 。Warfarin 應用在腦 劑 。2007年因腹股溝疝氣入院行疝氣修補術 ，術後第 中風的效益可由許多臨床試驗包括 SPAF- I 、II 、III ， 4天突然意識改變併左側肢體乏力 ，經腦部核磁共振檢 AFASAK ，BAATAF ，SPINAF ，及CAFA得到印證 。 查診斷為急性右側中大腦動脈梗塞 。 這些臨床試驗共收集超過4000個非瓣膜性心臟病相關 案例2 ：7 1歲男性 ，因瓣膜性心臟病且合併心房顫 的心房顫動病人 。比較aspirin 、warfarin 及其他安慰 動 ，於200 1年接受機械性二尖瓣置換術並長期規律服 劑的效益 ，發現標準治療劑量下的w ar farin 有明顯的 用抗凝血劑 。2009年因口腔腫塊併口腔黏膜白斑症疑 優勢 ，死亡率也大幅降低 。整體而言 ，相較於沒有治 似口腔癌 ，計劃進行切片病理檢查 。遵照醫囑於檢查前 療 ，warfarin 可以降低腦中風的危險性約2/3 。而對於 4天起停止服用抗凝血劑 。停藥第4天 ，突然意識改變及 預防腦中風的復發warfarin也有類似的效益 。 左側肢體乏力 ，經急診診斷為急性腦梗塞 。到院時血液 使用warfarin 的淨效益 —在抗血栓治療之前 ，臨 INR （international normalized ratio ）值為1.0 。 床醫師必須針對每名病人引起血栓栓塞的危險程度作