附件1A60000放射性药品使用许可证核发流程图.docVIP

附件1: A60000 放射性药品使用许可证核发流程图 （法定办结时限20个工作日、承诺办结时限10个工作日） 附件2：申请书示范文本 式样1 申 请 报 告 自治区食品药品监督管理局: 我单位是经自治区卫生厅核发《医疗机构执业许可证》的合法医疗机构。因临床的需要设置了核医学科，并配备了相应的专业技术人员、设备。经自治区卫生厅同意，现申请《放射性药品使用许可证》。 请予以审批。 广西××××医院（盖章） 二○○七年九月十日 式样2 放射性药品使用许可证申请表 申请单位 广西**市**医院 （盖章） 申请许可证类别 第二类 申请日期 ** 年 ** 月 ** 日 国家食品药品监督管理局制 填表需知 请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。 申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。 申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。 医疗机构名称： 广西**市**医院 法人代表： 黄** 地址： 广西**市**路**号 电话： 0771-123456 使用放药科（室）名称 使用放药类别 科（室）联系电话 核医学科 第二类 0771-456788 医 疗 机 构 自 查 情 况 ****** 使用放射性药品科（室）主要情况(一) 使用科（室）名称 核医学科 使用放药类别 第二类 负 责 人 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 李** 40 科室主任 医师 学历 学位 全日制教育 本科 毕业院校系及专业 广西省**大学 在职教育 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 黄** 38 副主任 医师 学历学位 全日制教育 本科 毕业院校系及专业 湖南省**大学 在职教育 人员情况 主任医师（人） 2 副主任医师（人） 1 主治医师（人） 2 医师（人） 2 药师（人） 2 技师（人） 1 人员培训情况 **年**月，参加**培训 科（室）总面积（M2） 120 制剂配制室面积（M2） 40 质检室面积（M2） 40 检验、诊断、病房面积（M2） 40  放 射 性 药 品 使 用 情 况 药品名称 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式 ** ** 配 制 设 备 仪 器 *** 质 检 仪 器 *** 使用放射性药品科（室）主要情况(二) 使用科（室）名称 使用放药类别 负 责 人 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历 学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历 学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 人员情况 主任医师（人） 副主任医师（人） 主治医师（人） 医师（人） 药师（人） 技师（人） 人员培训情况 科（室）总面积（M2） 制剂配制室面积（M2） 质检室面积（M2） 检验、诊断、病房面积（M2） 放 射 性 药 品 使 用 情 况 药品名称 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器 省、自治区、直辖市环境保护部门意见： 省、自治区、直辖市卫生行政部门意见： 省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见： 许可证编号： 核发日期： 备注： 1 申请人提出申请 不属本局职权范围的 服务窗口对申请当场审查作出处理 申请材料不齐全、不符合法定形式 一次性告知申请人补正的全部内容 申请材料齐全、符合法定形式，决定受理 作出不予受理决定，并告知向有关单位申请 审批办审批 （限3个工作日） 审批办审核 （限2个工作日） 具体承办人 （限1个工作日） 机构负责人 （限1个工作日） 机构负责人 （限2个工作日） 送自治区卫生厅、环保局会审 （限19个工作日、不计入承诺时限内） 服务窗口通知申请人领取决定文件 （限1个工作日，不计算在承诺办结时限内） 办公室制作决定文件 （限2个工作日，不