小肝综合症的发生机制与防治.docVIP

　　小肝综合症的发生机制与防治 尹德成 彭 强 泸州医学院附属医院小儿外科，四川泸州 646000 [摘要] 小肝综合症(small—for-size syndrome，SFSS)是一种活体肝移植后或扩大肝叶切除后出现的临床综合症。其预后直接影响患者的生命和生活质量。医学界对其确切概念和发病机制尚未完全明确。该研究对小肝综合征的定义、发生的病理生理机制、小肝综合症对肝脏再生的影响，以及其治疗技术的研究进展作了概括阐述，对小肝综合症未来的研究方向提出了相关见解。 .jyqkall—for-size syndrome，SFSS)是一种发生于尸体劈裂式肝移植、活体减体积肝移植或扩大肝切除术后的以急性肝功能障碍为主要特征的临床综合征。其确切概念尚未完全统一，目前公认的是：肝移植中由于受体植入的肝脏体积太小，或者是切除肝大部后残留的肝脏体积太小，导致在功能上需求不被满足而出现的一种临床综合症。植入受体的移植肝的体积越小，其发生的风险越大[1]。其临床表现为术后出现脓毒血症、胃肠出血等严重并发症。约50%的患者在移植后4～6周死于肝功能衰竭和败血症。其病理组织学改变为：胆栓经胆汁淤积而形成，肝细胞呈脂肪变性、气球样变，肝脏缺血性坏死区与增生区共存[2]。该研究对小肝综合征的定义、发生的病理生理机制、小肝综合症对肝脏再生的影响，以及其治疗技术的研究进展，如供者和移植物的选择、影像辅助技术应用、手术技术的发展、小体积移植物功能体积选择优化处理等方面作了概括阐述，对小肝综合症未来的研究方向提出了相关见解。 1 移植肝脏体积与小肝综合症 小肝综合症多见于成人活体肝移植(LDLT)或尸肝移植中的尸体劈裂式肝移植术后。尸体劈裂式肝移植将1个成人肝脏分别移植给2个儿童或1个成人及1个儿童，导致受体的肝脏体积不足，发生小肝综合征。成人活体肝移植(LDLT)中既需要为受者提供足够的功能性肝体积量，又要为供者保留足够的剩余功能性肝体积量，容易导致供体或受体肝脏体积不足。而关于人体肝脏移植成活的最小肝脏体积因伦理学原因国内外尚无报道。目前国际上对移植肝体积多采用两种评价指标，移植物受体重量比(GRRI检查，利用供者术前影像学资料，基于肝中静脉辖区体积来规划右半供肝切取平面，尽量选择能同时满足移植肝受者体重比gt;0.8%和供者剩余肝功能性体积gt;35%供者标准肝体积的肝实质离断分割平面，以获得安全可行的最佳供肝切取平面方案，以此取得良好效果[14]。目前，基于解剖、3D血管成像技术引导下选择切除部位，同时在术中采取保护性外科吻合，已成为减体积肝移植术后防止出现供体或受体小肝综合症的手术规范。这一系列的措施使得SFSS发生率逐渐降低，在感染、排斥、再手术率、存活率等方面与全肝移植达到了的水平相近[15]。 减体积肝移植术后，针对持续性门脉高压和过度门脉灌注的治疗，可以减少小肝综合症及相关症状的发生。有研究表明，在小肝综合症或者术后肝功能衰竭患者中通过门静脉血浆置换（PP）加体外连续门静脉分流（ECPD），可以有效减轻肝脏毒性负荷和高灌注损伤[16]。Karvellas CJ等[17]研究发现，当出现急性肝衰竭时，低温治疗虽然没有增加远期生存率及肝移植成功率，但其对年轻的急性肝衰竭患者却有一定的治疗作用。最近国内也有报道称，重组人促红细胞生成素可通过激活肝脏组织p-eNOSser1177，调节血清中NO与ET-1之间的平衡，发挥对肝脏缺血再灌注损伤的保护作用[18]。Kim SJ[19]等的研究表明未分化的脂肪干细胞具有改善急性肝损伤小鼠的肝功能的能力。在外周循环脂肪干细胞移植中，其能通过内分泌或旁分泌作用，减轻肝脏损害，这也为小肝综合症的治疗提供了一个新的方向。 5 总结 综上所述，小肝综合症是一种以减体积肝移植术后发生的急性肝脏功能障碍为表现的临床综合症。它的发生严重影响患者的生存。随着对其发生机制研究的深入和影像辅助技术及手术技术的发展，其发生率得到逐步降低。在未来，随着干细胞或肝细胞移植等领域研究的突破及对肝细胞再生机制的深入理解，它的防治可能会得到根本解决，并且可能为减体积肝移植技术提供新的突破，这将在很大程度上缓解移植肝源的短缺问题，从而挽救更多患者的生命。 .jyqky versus right hepatectomy for living donor liver transplantation:shifting the risk from the donor to the recipient..Liver Transplantation，2013，19(5):472-81. [2] Heaton N．Small—for-size liver syndrome after auxiliary and split l