人力资本投资及农村医疗保障.docVIP

人力资本投资及农村医疗保障我们说过，在未来50年里，中国经济发展的基本制约是：一方面，由人口生育率转移所引起的劳动力“过剩”―― 经济发展所要求的资本积累速度大大低于劳动力增长的速度；另一方面，主要由生育政策导致的人口老化速度大大超过了资本积累的速度―― 对人均福利而言，劳动力平均抚养系数的上升将迅速抵消劳动力平均资本占有量增长所带来的劳动生产率上升。 在这一基本制约下，自由市场的力量倾向于调整农村“过剩”人口，要么把他们转移到边际产出率高于劳动力的平均维护费用的经济部门去，要么就像资本主义的老故事那样，把过剩产品倒进“废水沟”，让大自然和疾病把这些无法实现的“使用价值”销毁。 我们因此知道，市场是“短视”的。市场的这一性质，汉语精确地概括为“急功近利”。现代经济学家、金融学家和机制设计理论家们，创造了并且正在大规模地创造出更多的更有效的“市场”以改造自发市场制度的“急功近利”性质。弗里德曼本人就曾经对智利的社会保障制度创新作出关键性的贡献（参见弗里德曼夫妇自传《两个幸运的人》的附录《弗里德曼与智利总统的通信》）；拍卖理论的“急先锋”Paul Milgrom已经成立了专门设计市场的盈利性公司“MDC”；美国国家经济研究局则始终从事着资本市场与技术进步的制度创新、知识产权和专利制度创新、公共财政各项制度创新、社会保障体系的制度创新等方面的计量研究。 我们还知道，改造我们的医疗保障体系，既没有外国的成功经验可供借鉴，也没有中国自己的历史经验可供借鉴。这里需要的，是最富于想像力的全球视野中的制度创新和最脚踏实地的基于本土社会的制度实践。 与教育体制改革类似，医疗保障体系改革的基本原则是：鼓励和保护人力资本的长期投资者们分享人力资本投资的长期利益。各国在实施这一基本原则时遇到的最大困难是：人力资本的长期投资者们无法像占有物质资本的载体（机器、厂房、学校、医院）那样占有人力资本的载体――人的头脑和身体。 根据肥西的经验，对初级医疗体系而言，每7平方公里（大约4000人口）可以设立一个卫生站，每个卫生站约四名从业人员。按照我们估计的中国目前医务人员得以长期稳定工作的“均衡”收入水平，在乡村地区，医务人员的平均年收入应当是25000元人民币；假设每一卫生站的资本价值为10万元人民币，那么，平均每百万平方公里乡村的初级医疗服务系统需要约15万个卫生站，一次性投入固定资产150亿元人民币，且常年工资开支150亿元人民币。根据这篇报道提供的数据，1998年政府卫生开支近600亿元，但用于乡村地区的仅约100亿元。以这样的预算约束，大约只能让不到国土面积10％的地区的乡村居民享受初级医疗服务。 公立医疗服务的经费来源和经费使用效率均有待改进，这是我们中国人未来数十年经济发展的任务之一。与此同时，我们必须充分利用市场机制，尤其是创造性地运用市场机制，以救乡村医疗服务极度短缺之急。鉴于问题的高度复杂性，我们在下面只列出大致的原则性政策建议： ▲在医疗服务的供给方面，以国内外多年积累的丰富的专家经验改进目前我国乡村医疗保障体系的粗放经营状况，区分“公立”和“私立”机构的不同作用与不同运作方式；区分“统筹”和“自付”的不同范围与不同运作方式；区分“大病”和“小病”的不同后果与保障方式；区分中医药和西医药的不同作用范围与不同保障方式；区分“固定”与“流动”医疗服务的不同作用范围与运作方式。 ▲ 以竞争性的“股份”制度或“合伙人”制度重新建构医院的微观经济机制。基于人力资本投入和回报的长期性质，医务人员的收入应当分为“短期”与“长期”两个部分。在短期经费极度短缺的地区，医务人员工作的长期回报可以是诸如“子女免费上大学”这类由国家担保的长期承诺。这类制度创新的基本原理是创造远期市场，以弥补短期市场“急功近利”的缺陷。 ▲ 可以考虑以“成片开发”方式向国内外企业家招标承包某些乡村地区的人力资源，其中自然就包括了提供医疗服务等维护人力资本的条件。如上所述，成片开发招标的目的依然是把人力资本开发的长期投资与其长期收益联系起来。 ▲由各地乡村委员会推选成立专门监督各级政府卫生部门和社会保障部门的财务委员会，尽量紧密地把乡村卫生事业的公共开支与村民的福利改善联系起来。 ▲继续鼓励中小城市建设，既能够获取在人口集中地区提供医疗服务的规模经济效益，又可以避免发展中国家的“大都市病”。 以上原则和建议，挂一漏万，意在创新。须知，制度变革者，最关键的是打开新思路，不“出新”，焉能“推陈”？ 让我们再说一遍：中国乡村医疗保障体系的改革与重建，既需要全球视野，又需要脚踏实地。如果我们什么都不做，不难想像，50年后的中国乡村很可能凋零破败，劳动力大批流失，只剩下老弱病残苦守荒山孤岭。 1