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体外循环手术患者脑损伤生化标志物探究【关键词】 体外循环;脑损伤;标志物 目前,体外循环(extracorporeal circulation, ECC,或称心肺转流 cardiopulmonary bypass,CPB)心脏直视手术后因心肌梗塞、心力衰竭或致命性心率紊乱等直接心脏原因引起的死亡率已明显下降,但体外循环造成神经系统缺陷引起的死亡率,近年来却从7.2%增加到了19.6%,还有中枢神经系统功能障碍(偏瘫、卒中)的发生率为2%～3%,永久性中枢神经系统功能障碍为1%,而神经精神功能紊乱的发生率则高达33%～79%。其中20%的神经精神功能紊乱持续6个月以上,5%的患者为永久性神经精神功能紊乱[1,2]。体外循环引起脑损伤的原因是多方面的,目前认为主要与体外循环的低灌注状态、脑缺血和(或)缺氧、栓塞、体外循环引起的全身炎性反应、缺血再灌注损伤等因素有关。但如何早期发现体外循环引起的脑损伤,并准确判断其严重程度,目前还缺少行之有效的方法。近年来,越来越多的研究表明,应用特异性的生化标志物对脑损伤的评价是可行的。Kern等[3]认为使用血清标志物进行脑代谢状况的监测,可以准确而实时的监测全脑的代谢变化,具有重要的意义。目前,用于监测脑损伤的生化指标众多,且各具特点。如何从众多的指标中筛选出敏感性强、特异性高的指标是目前急需解决的关键问题。本文就目前体外循环期间脑损伤生化标志物的研究进展综述如下。 1 S-100β蛋白(S-100β protein) S-100蛋白是Moore[4]于1965年在牛脑中发现的一种酸性钙偶联蛋白,在中枢神经系统主要影响神经胶质细胞的生长繁殖、分化,维持钙稳态,并对学习记忆等发挥一定作用。S-100β蛋白是由两个β亚单位组成的二聚体(ββ),浓度特异性地存在于中枢神经系统的神经胶质细胞、星形细胞、少突胶质细胞、小胶质细胞、胶质细胞以及前部垂体细胞和郎罕细胞。脑损伤后脑S-100β蛋白过度表达和释放并迅速释放入血液。S-100β蛋白分子量大,正常情况下不能通过血脑屏障。颅脑损伤后,脑组织的损伤直接导致脑细胞和血脑屏障的广泛破坏,从而使血中S-100β蛋白迅速升高。 S-100β蛋白水平与CPB持续时间、主动脉阻断、年龄有关,尤其是与主动脉阻断后开放时的微栓数量有关。CPB脑损伤是多因素的,脑部栓塞是最重要的原因,S-100β蛋白与脑部微栓的数量呈正相关,术后认知障碍的程度与脑部微栓的数量及S-100β蛋白的量均相关。Ali等[5]进行的一项临床研究表明,S-100β蛋白在CPB后有早期和晚期释放,早期释放是由于亚临床脑损伤所致,晚期释放是由于围手术期脑部并发症引起。许多研究发现,体外循环围手术期血清S-100β蛋白水平发生动态变化:体外循环开始后20 min血中即可检测S-100β蛋白,体外循环结束时浓度达峰值,结束5 h内浓度变化不大,随后稳定下降,麻醉不引起S-100β蛋白的释放[6]。另有研究发现:非体外冠脉搭桥术只引起血中S-100β蛋白轻微增加[7]。在不需要体外循环的胸外手术中检测不到S-100β蛋白的存在。Gao等[8]研究发现S-100β蛋白浓度在体外循环期间迅速上升,复温末达峰值,手术结束时明显下降,2 d恢复至术前水平。 在亚临床水平脑损伤时,血清S-100β蛋白是发现脑损伤的有效标记物。据临床观察,11%～87%患者体外循环术后无明显神经精神功能障碍,但血清S-100β蛋白明显升高,24 h内降低[9]。有意义的是约70%的患者在体外循环术后出现早期敏感认知功能障碍,与体外循环术后S-100β蛋白增高水平密切相关[5]。Farsak等[10]通过围手术期监测S-100β蛋白水平和术前术后进行神经精神学评分,发现S-100β蛋白浓度与神经精神学评分有着良好的相关性,S-100β蛋白可作为早期评价亚临床脑损伤的有效指标。另有研究显示,心脏手术后7 h的S-100β蛋白浓度显著升高可与术后明确记忆功能减退有着显著相关性[11],在术后亚临床水平脑损伤可能是由于大脑弥漫性微栓及血脑屏障通透性增加所致,并没有不可逆的神经细胞坏死。 2 神经元特异性烯醇化酶(Neuron Specific Enolase,简称NSE) 1975年Bock等[12]研究发现仅存在于神经组织中的一种蛋白且具有烯醇化酶活性,故命名为神经元特异性烯醇化酶(Neuron Specific Enolase,简称NSE)。其含量由高到低依次为脑、脊髓、周围神经节,具有一定的脑特异性。近十几年来的研究进一步表明,NSE除具烯醇化酶共有的催化活性外,它与神经及神经内分泌细胞的分化、成熟密切相关[13]。 Borone等[14]用免疫组化法观察到脑缺血前NSE存在于神经元