双J管在体外震波碎石术中应用临床观察.docVIP

双J管在体外震波碎石术中应用临床观察【摘要】 目的 探讨双J 管内引流在体外震波碎石术(ESWL) 治疗复杂性肾及输尿管结石后防止石街发生的作用。方法 30例患者术前预置双 J 管作内引流,行 ESWL治疗。结果 1例发生结石嵌顿,结石排净率为 92 %；均未发生急性梗阻性肾功能衰竭。结论 双J管作为复杂性肾及输尿管结石患者ESWL的辅助治疗,能有效防止石街形成,有利于结石排出,且操作简单,并发症少。? 【关键词】 双J管； 体外震波碎石术；肾及输尿管结石 体外震波碎石术(ESWL)作为泌尿系结石治疗的基本手段,已在大多数医院广泛开展。但是,复杂肾结石行ESWL后约有50 %的患者发生石阶,严重者可导致急性梗阻性肾功能损害[1-2]。2006 年 1 月至2008 年4 月,本院对接受ESWL治疗的 30 例复杂肾结石患者术前预置双J管,收到良好的效果,现报告如下。? 1 资料与方法? 1．1 临床资料 本组30例患者,根据腹部平片检查肾结石面积大于 4 cm2多发性肾结石,或其总面积大于 4 cm2 的复杂性肾及输尿管结石。年龄 22～57 岁,平均 37．5 岁,术前常规行静脉尿路造影。其中左侧 16 例,右侧 8 例,双侧5 例,相当于独肾功能的1 例。术前均行血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、尿培养加药敏试验检查。? 1．2 治疗方法 根据输尿管长度等于 0． 125 ×身高（cm）+ 0． 5 cm[3]或腹部平片上第2腰椎到耻骨联合上方 2 cm 的垂直距离,选择长度适宜的6~8F国产 PVC双J 管。以膀胱镜逆行插管方法将双J 管插入肾盂。术后抗生素治疗 3 d ,以防感染。采用国产JC-ESWL-B型双脉冲体外冲击波碎石机 ,先粉碎输尿管最下段或肾盂处结石 ,根据结石面积分次进行。每次冲击1800～2000次,电压 10～13 kV ,两次间隔时间 10～14 d。根据患者的排石情况,决定双J 管的留置时间,一般为 4～12 周。术后均应用中西药总攻排石治疗。? 2 结果? 治疗1次者17例(57 %),治疗2次者7例(23 %),治疗 3次者 3 例(10 %),治疗 4 次以上者 2 例(7 %)。1 例发生结石嵌顿,其余碎石粉末或小颗粒可沿支架管壁自行排出,少数结石颗粒可在支架拔除时带出,结石排净率为92 %。30例尿常规均出现不同程度的镜下血尿,18 例出现肉眼血尿,伴肾绞痛 1 例,经对症治疗缓解。均未发生急性梗阻性肾功能衰竭。共碎石 133例次,最多每侧 6 次 ,最少 1 次 ,平均 2．56 次。1例ESWL术后复查结石于输尿管上段嵌顿，置双J管3个月后改开放手术治疗。? 3 讨论? 双J管具有内支架及内引流的双重作用,可有效解除上尿路梗阻及保护肾功能。双J 管作为 ESWL 的辅助治疗,具有如下特点: ①可阻挡较大残石坠入输尿管和防止嵌顿性石街的发生。本组结石嵌顿率为3 %。②可使输尿管适度松弛,尿液通过附壁效应沿支架管引流至膀胱,保持尿路通畅，并且对合并有输尿管迂曲者,双J管还能起到一定的支撑作用,更有利于引流和结石的排出。③拔除双J管时可将聚集于管壁上的结石粉末及小结石颗粒一同带出,促进结石排净。? 通常认为,输尿管内置入双 J 管后,输尿管管腔相对变细,有利于引流,但容易阻止结石排出。Ramsav[4]等通过动物实验认为留置双J 管,尿液不是通过导管内,而是通过周围排入膀胱,置管后 1 周输尿管扩张,并产生丰富的粘液,但无感染。因此该方法有扩张输尿管的病理和实验依据。患者站立位时,当结石进入输尿管后,其在垂直方向受到向下重力（G）,肾盂膀胱内的压力差（N）及结石周围输尿管黏膜对结石向上的磨擦力（F）,结石下移的可能性可用公式表示为: G+ N F,当置管后,进入输尿管的结石同样受到垂直方向的G、N及结石周围部分输尿管黏膜对结石向上的磨擦力f1,双J 管管壁对结石向上的磨擦力f2,结石下移的可能性可用公式 G+ N ≥f1 +f2 表示。由于双J 管管壁光滑所产生的磨擦力小,所以 F f1 +f2,因此,放置双J 管后,不但可以起到引流作用,也利于结石的排出[5]，同时能避免独肾或相当于独肾功能的肾结石碎石术后所引起的少尿、无尿等并发症,明显减少行开放手术的风险性。但放置双J 管碎石应注意:①对IVU 或逆行插管造影示：输尿管畸形、狭窄、迂曲及肾盂出口处结石与肾盂黏膜间隙狭小或无间隙者,双 J 管顶端置入肾盂内困难；②置管后疼痛、感染、出血不易控制及多囊肾者； ③肾盂铸型大结石, 由于结石占满肾盂, 双 J 导管一端不易在肾盂内卷曲而易滑脱。ESWL 后可能产生严重后果，故均不宜置管碎石。逆行插置双J 导管对于肾盂铸型结石多囊肾是