吻合血管原位再植治疗手指脱套伤.docVIP

吻合血管原位再植治疗手指脱套伤【摘要】 目的 探讨手指皮肤软组织逆行撕脱伤显微外科修复的治疗方法及临床效果。方法 应用显微外科技术吻合指固有动脉、指掌侧及背侧静脉、指固有神经，修复手指皮肤逆行撕脱伤17例。结论 术后14例手指逆行撕脱皮肤软组织全部成活，2例撕脱皮肤软组织有小部分坏死，1例撕脱皮肤软组织完全坏死。成活16例病例中随访3个月~2年，伤指外形好，血供充分，皮肤质地柔软，伤指感觉及运动功能恢复满意。结论 应用显微外科技术修复手部皮肤软组织逆行撕脱伤，可最大限度恢复伤指的外形与功能，临床效果良好。? 【关键词】创伤;撕脱伤;显微外科手术 ? 手指皮肤软组织完全性逆行撕脱伤是手外伤中较为严重的损伤，用常规外科方法进行治疗往往都比较棘手。常采用的游离植皮、皮肤修薄回植及皮瓣修复等方法覆盖创面，但其效果不理想。本院于2005年2月至2007年11月应用显微外科技术吻合血管、神经原位修复手部皮肤逆行套状撕脱伤17例，取得满意疗效，报道如下。? 1 资料与方法? 1．1 一般资料 本组男14例，女3例，年龄3~47岁，平均26岁。致伤原因：机器滚轴绞伤9例，机器传送带轧伤3例，机器齿轮撕脱伤3例，车祸辗压伤2例。伤情：本组病例均为手指皮肤软组织完全性逆行套状撕脱伤，其中掌指关节平面撕脱伤5例，指近节中段平面撕脱伤4例，指中节中段平面撕脱伤1例，指远指间关节平面以远撕脱伤7例。损伤类型：本组病例根据潘希贵等[1]对手指脱套伤动脉损伤情况分型：I型7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例。本组病例均为急诊修复，伤后就诊时间1~5．0 h。? 1．2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉或全麻下，患肢抬高5 min，上臂用气压止血带止血，肥皂水、盐水、双氧水冲洗术区及脱套的软组织后手术野消毒、铺无菌巾单，清创、去除手指创面与脱套皮肤软组织中坏死失活及污染严重的组织。在手术显微镜下作创面及脱套软组织的血管及神经探查，并作好神经及血管断端标记，根据清创后脱套的软组织及血管神经的长度作伤指远端指骨截骨，然后将脱套的皮肤软组织复位，从指尖向近节指骨穿入直径1．0 mm克氏针，在手术显微镜下作神经及血管吻合。血管神经吻合完成后松止血带，创口止血，创面置胶片引流后缝合伤口，术后伤肢制动，常规抗炎、解痉及抗凝治疗。本组病例中吻合血管动静脉数量：2?∶?4为3例，2?∶?3为4例，2：2为2例，1?∶?3为4例，1?∶?2为3例，1?∶?1为1例。? 2 结果? 本组病例17例，术后14例手指逆行撕脱皮肤全部成活，2例撕脱皮肤有小部分坏死，经创口换药后愈合，1例撕脱皮肤完全坏死。成活16例病例中随访3个月~2年，伤指外形好，皮肤质地柔软、皮肤弹性及毛细血管反应好，出汗正常，无明显肿胀或萎缩，深感觉正常，浅感觉存在，伤指感觉及运动功能恢复满意。按手功能评定标准：掌指关节和指间关节伸屈功能总主动活动度(TAM)与健侧比较，优8例，良6例，中2例，优良率为88%；感觉功能评定S4为6例,S3+为7例,S2为3例。患者对手部外形及功能满意。? 3 讨论? 3．1 手指皮肤软组织逆行套状撕脱伤的特点 本组病例中机器滚轴绞伤9例，机器传送带轧伤3例，机器齿轮撕脱伤3例，车祸辗压伤2例。术中探查发现：指掌侧于屈肌腱浅层撕脱，背侧于伸肌腱浅层撕脱，指骨及伸屈肌腱外露，伸屈肌腱及关节囊完整。血管及神经断端均为撕裂性的断裂，血管内膜损伤严重，神经呈马尾状撕脱离断无法直接吻合修复,需作神经移位、端侧吻合或移植,尽可能修复优势侧感觉功能[2]。? 3．2 手指皮肤软组织完全逆行套状撕脱伤回植手术的适应证 ①脱套皮肤相对完整，脱套皮肤辗挫不重，皮肤内指动静脉不能有广泛血栓形成；②剥脱层次要完全包含指动静脉，即指动静脉在行走区域内不能有再次断裂或缺损，皮下组织的深部血管损伤较轻，血管网有一定连续性；③伤指必须有较完整的动力系统，骨与关节损伤较轻，有较为完整的伸屈肌腱。若非如此就算撕脱的皮肤回植成功但伤指无功能，手术将失去意义。? 3．3 手指皮肤软组织逆行套状撕脱伤的治疗较为困难，对手部功能造成的影响常超出患者的想象。由于手部皮肤结构和功能的不可替代性，以致皮瓣修复的结果多不理想[3,4]。应用显微外科技术修复损伤的血管，恢复手指及撕脱皮肤软组织的血供，尽可能地修复手部原有皮肤软组织结构,最大限度地保留手指的功能,取得了良好的效果。虽然这种方法对手部皮肤软组织逆行套状撕脱伤的应用有一定的限制，但对大多数手部皮肤软组织逆行套状撕脱伤还是可以修复的，而术后良好的外形及功能恢复是其最大的优点。故对手部皮肤软组织脱套伤，只要局部条件许可，应尽量修复血供后将其回植，但该手术难度较大，手术耗时长，需要具备良好的显微外科技术，故对皮肤软组织有严重