急性药物性肝病用药探析.docVIP

急性药物性肝病用药探析中图分类号　R575.29　文献标识码　A　文章编号　1672－4208(2009)10－0019－03 药物性肝病(drug－induced liver disease，DILD)又称药物性肝损伤，是药物经不同途径进入体内，因其毒性作用或机体的过敏反应而造成肝脏不同程度损伤，病程一般在3个月以内。近年来，随着新药的不断问世，临床应用药物种类的迅速增加，患者自行服药的机率增多，急性药物性肝病护肝药物的合理选择也成为一个重要的临床课题。 1　急性药物性肝病用药概述 1.1　药物分类　不同药物导致急性肝损伤的靶位不同，采用国际共识意见的分类标准有助于识别某些已知药物肝毒性反应特点。根据用药后血清酶升高的特点，临床上将急性药物性肝病分为3种类型：(1)肝细胞性损伤主要表现为ALT水平明显升高，常先于TB水平升高和显著大于ALP升高水平，其临床诊断标准为血清ALT升高至少超过正常值上限2倍，血清ALP正常或ALT／ALP升高倍数比值≥5。易引起的药物有氟烷、磺胺、氨苯砜、酮康唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、扑热息痛、吡罗昔康、苯妥英钠、卡马西平、甲基多巴、罂粟碱及丙基硫氧嘧啶等。(2)胆汁淤积性肝损伤主要表现为ALP水平升高先于转氨酶，或者ALP水平升高比转氨酶水平升高更明显，其临床诊断标准是血清ALP活性超过正常值上限2倍，血清ALT正常，或ALT／ALP升高倍数比值≤2。易引起的药物有氯丙嗪、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药、红霉素、卡马西平、赛庚啶、甲苯磺丁脲、开搏通、苯妥英钠及柳氮磺胺吡啶等。(3)混合性肝损伤即血清ALT和ALP水平同时升高，其中ALT水平升高必须超过正常值上限2倍，ALT／ALP升高倍数比值在2－5之间。易引起药物为苯妥英钠、奎尼丁、别嘌呤醇及呋喃妥英等。 1.2　诊断　应根据服药史、临床症状、血象、肝功能试验、肝活检以及停药后的效应作出综合诊断：(1)发病前3个月用药史(剂量、途径、持续时间)，更应详细询问非处方药、中草药及保健品应用情况。石蚕属植物、吡咯生物碱类草药、胶苍术苷类植物等中草药均有肝毒性。此外还应了解病人的职业和工作环境。(2)原来有无肝病和其他肝病的证据。(3)原发病是否可能累及肝脏。(4)以往有无药物过敏性疾病史。除用药史外，发现任何有关过敏反应，如皮疹和嗜酸性粒细胞增多对诊断药物性肝病均是十分重要的。对于疑似病例，还可采用国际共识意见的RUCAM评分系统进行量化评估。 1.3　治疗原则　(1)对于有药物性肝损害既往史的患者，应该避免使用或立即停用类似化学结构的药物；用药过程中出现肝功能异常或者黄疸，应该尽早停用可疑药物，并密切观察病情转归以及监测肝功能的变化。(2)促进药物的清除：N－乙酰半胱氨酸对醋氨酚引起的急性肝损害治疗有效。而对大多数药物性肝损伤，由于缺乏针对不同肝毒性的有效解毒药物，因此，有条件可以选用血液透析、腹腔透析、血液灌流、血液置换等方式清除药物，以利于肝细胞的恢复。(3)保护肝细胞：尤其在药物性肝病的发病机制中具有重要的作用，补充外源性抗氧化物质，可以减轻自由基对肝细胞的损伤。(4)免疫抑制剂的应用：对于急性重型药物性肝损害、严重淤胆、合并自身免疫反应可以试用泼尼松治疗。(5)肝功能衰竭的处理：按照肝功能衰竭积极处理，加强支持治疗，根据肝功能异常的程度酌情选用保肝降酶褪黄药物。必要时选择人工肝支持治疗，甚至肝移植治疗。 2　常用护肝药物 2.1　肝细胞膜保护剂　磷脂是细胞膜的重要组成部分，肝细胞在受到致病因子攻击时，膜的稳定性受到破坏，最终导致肝细胞破裂坏死。多烯磷脂酰胆碱在化学结构上与重要的内源性磷脂一致。它们主要进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，补充外源性磷脂成分。增加细胞膜的流动性，对肝细胞的再生和重构具有非常重要的作用。口服易善复(多烯磷脂酰胆碱)胶囊(228 mg／粒)：开始时3 次／d，两粒／次，每日服用量最大不能超过6粒胶囊。一段时间后，剂量可减至3次／d，每次一粒维持剂量。针剂：每安瓿5 ml含必需磷脂(天然胆碱磷酸二甘油酯，含多量不饱和脂肪酸，主要为亚油酸70％，亚麻酸和油酸)250 mg，苯甲醇(用作保护剂)45 mg。成人和青少年一般每日缓慢静注500 mg，严重病例每日注射500－1000 mg。用葡萄糖溶液作稀释剂(1：1)。因为含有苯甲醇，故新生儿和妊娠前3个月孕妇禁用，大剂量口服可导致腹泻，极少数有过敏反应。2，2解毒保肝药物此类护肝药物可以为肝脏提供巯基或葡萄糖醛酸，增强肝脏的氧化、还原、水解、合成等一系列化学反应，将有毒物质转变成易溶于水的化合物，并通过尿和胆汁排泄出体外，从而减轻有害因素对肝脏的持续损害。 2.2.1　还原型谷胱甘肽(古拉定、阿拓莫兰