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护理病历在临床带教中应用[摘要] 目的:探讨一种适合护理实习生的护理病历,以提高其书写病历和运用理论知识的能力。方法:将50名护理实习生按实习时间分成实验组:2008年3月至2009年2月护理实习生22名;对照组:2007年3月至2008年2月护理实习生28名。对照组护理实习生在老师的指导下按PIO模式书写护理记录单,实验组护理实习生在老师的指导下书写入院评估表、护理计划单、护理记录单。结果:在专科理论和整体护理理论知识考试、书写护理记录单、措施落实方面,实验组优于对照组。结论:护理病历在临床带教中的应用可帮助护理实习生深化专科和基础理论知识,促使理论与实践相结合,使护理实习生将所学理论融会贯通,真正服务于临床。? [关键词] 护理病历; 护理记录; 临床带教; 书写能力? [中图分类号] R47[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2010)01-0073-02? doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.01.023 护理病历是护士运用护理程序为病人实际解决问题的过程和效果的具体体现及凭证[1]。各医院护理病历的设计不尽相同,一般包括体温单、入院评估表、住院评估表、护理诊断项目表、护理计划单、护理记录单、出院指导和健康教育[2]。我院从2003年起,根据江苏省卫生厅制定的《病历书写规范》重新设计了护理记录形式,将护理记录单分为一般护理记录单和危重护理记录单[3]。? 笔者在临床护理带教工作中,发现多数护理实习生书写护理记录单困难,不能灵活运用临床所学知识。在对护理本科生的临床带教中,通过指导书写护理病历,大大提高了护理实习生书写护理记录单的能力、临床应用能力和整体护理能力。? 1 对象与方法? 1.1 对象? 以我科2007年3月至2009年2月期间实习的5年制教育护理本科生作为研究对象,女生48名,男生2名,年龄22~24岁,本科室实习时间1个月。实验组:2008年3月至2009年2月护理实习生22名;对照组:2007年3月至2008年2月护理实习生28名。? 1.2 方法? 采取病例教学法,护理实习生在实习第1周任选1名新入院病人作为照护对象,从病人入院到出院期间实施整体护理,其中包括护理评估、诊断、计划、实施、评价,由1名专科老师和带教老师负责指导临床护理。? 对照组护理实习生在老师的指导下进行护理工作,按PIO模式书写护理记录单。对实验组护理实习生首先介绍护理程序框架,即评估→诊断→计划→实施→评价,再让学生完成下列内容:根据病例收集资料并分析整理,对病例给予正确护理诊断,根据病人身心状况制定护理计划,如入院宣教,术前准备,术后活动指导、饮食指导、健康教育、出院指导等。在病人住院期间,不定期地进行住院评估,及时调整护理诊断和计划,同时作出护理评价。在老师的指导下书写入院评估表、护理计划单、护理记录单(一般护理记录和危重护理记录)。出科前1周进行专科理论、整体护理理论知识考试,处理医嘱1次并书写护理记录单,通过询问病人判断护理措施落实情况。? 2 结果? 各组的考试成绩见表1。? 3 讨论? 学生在书写护理病历中通过计划单的书写,系统地了解了病人住院期间的护理问题和可以开展的护理措施,强化了专科知识。有效地增加了护理实习生运用护理程序的能力,对整体护理有了更深刻理解。护理病历与《护理学基础教学》上的护理程序接近,有利于学生由课本知识向临床应用顺利过渡。同时,护理病历中包括了我院临床正在应用的护理记录单,提高了学生书写护理记录的能力。学生可以将计划中切实可行的措施落实到病人身上,然后进行记录,避免了学生由于专科知识不熟悉导致的不敢落实措施的现象。促动了学习动力和学习兴趣。一个完整的学习过程可以分为动机的激发、知识的感受程度、知识的理解领会、知识的巩固和知识的运用5个阶段[4]。病例教学法使教师明确护理实习生是主体,应充分尊重、信任护理实习生,积极启发、引导护理实习生,使其将学习的过程变为主动求索过程[5]。在修改好计划单后,学生可以自主完成部分措施,大大提高了工作积极性与兴趣。列出护理计划单后可以让学生有据可循,使措施的落实更系统,更完整,提高了护理措施的落实率。? 护理学是一门实践性学科,护理教育很大程度上体现在护理临床教育过程中[6],护理实习生在校经过4~5年的理论学习后,临床实习便成为应用理论知识服务于临床实践的过程。开始临床实践阶段,护理实习生往往不能将课堂上掌握的理论灵活运用于临床,出现理论与实践脱节的现象。护理病历在临床带教中的应用,帮助护理实习生深化了专科和基础理论知识,促使理论与实践相结合,使其将所学理论融会贯通,真正服务于临床。? [参考文献]? [1]