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持续性枕后性所致头位难产82例处理体会胎头位置异常是造成头位难产的主要原因,而持续性枕横位、枕后位是最常见的胎头位置异常[1]。产程中及时发现活跃期延缓或阻滞,经阴道检查确诊为持续性枕横位、枕后位,及时使孕妇进行体位改变并适时进行经阴道徒手旋转胎位,使胎位转为枕前位并顺利经阴分娩,是目前降低头位难产的最主要措施。2006年1月至2009年4月对82例持续性枕后位产妇,采用经阴适徒手旋转及经腹部推胎背为脊前方位的联合手法纠正枕后位效果较好,大大提高了经阴道分娩率。现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 选择2001年9月至2005年9月分娩中产程进入活跃期后仍阻滞在骨盆不同平面的枕后位82例,年龄25~36岁,全部为初产妇,均经加强产力、改变体位、封闭水肿的宫颈等措施后,产程仍阻滞,胎头不能旋转为枕前位。头盆评分为骨盆大小和胎儿体质量2项评分相加,头位分娩评分为骨盆大小、胎儿体质量、胎方位、产力强弱等4项评分相加。头盆评分:6~7分23例,8~9分21例;头位分娩评分:9~10分7例,11~12分25例,13~14分6例。胎儿体质量2 250~2 750 g 7例,2 750~3 250 g 25例,3 250~3 750 g 12例,3 750~4 250 g 10例。82例均符合徒手旋转指征[2]:胎膜已破,内诊为枕后位,宫口4~5 cm以上,头盆评分≥6分者。产程受阻,胎儿情况良好。 1.2 方法 ①人工破膜:宫口开大6 cm以上、产程阻滞,于宫缩间歇期行人工破膜,缓缓放出羊水;②徒手旋转胎头:于宫缩间歇期估计下次宫缩来临前,用手指握胎头,左枕后位者取逆时针方向旋转135°,右枕后位者取顺时针方向旋转135°。另一手或助手在腹部将胎背向对侧方向推动,可于胎头转正后阴道内手维持枕前位胎头继续巩固1~2次宫缩,同时腹部推动胎背不能放松;③加强宫缩:应用催产素加强宫缩,可协助胎头旋转后维持枕前位位置,并促进产程进展;④变换产妇体位:待胎头旋转后,指导产妇依胎头大囟门侧行同侧卧位(即左枕后位者取右侧卧位,右枕后位者取左侧卧位),有利于维持胎头枕前位位置。 2 结果 2.1 判断标准 成功:胎儿以枕前位经阴道自然分娩或阴道助产分娩(助产原因为宫缩乏力、胎儿窘迫、第二产程延长);失败:剖宫产结束分娩。 2.2 结果 37例经旋转为枕前位后,宫口迅速开全胎儿即娩出。徒手旋转成功者62例(75.61%),失败者20例(16.4%)以枕后位行产钳助产术分娩8例,剖宫产12例。82例无一例阴道损伤,脐带脱垂,围产儿死亡及宫颈严重裂伤。发生新生儿轻度窒息8例。12例旋转时胎心一过性改变,减慢最低达80~90次/min。旋转后即恢复。头盆评分及头位分娩评分与徒手旋转枕后位成败关系。 3 讨论 3.1 在头位难产中,持续性枕后位常见,其手术产率很高。因此,在分娩过程中,纠正胎头位置异常应是预防头位难产中最主要的措施之一。笔者在产妇无头盆不称、胎心异常时,适度地给予产妇、胎儿无损害干预,采取人工破膜加强宫缩、经产道纠正胎头方位,指导产妇采用有利于产道分娩的体位等综合措施,大大提高了持续性枕后位经阴道分娩的成功率。据产程图观察,观察组产程进展迅速,活跃期宫口扩张的进程平均为2.45 cm/h,先露下降的进程平均为1.34 cm/h,大大减少了第二产程延长的发生率,并可避免阴道助产,从而提高了经阴道分娩的质量[2]。 3.2 枕后位时,由于胎头俯屈不良,通过骨盆的各径线增大是头位难产的主要原因。即使产力好,宫颈口也不能如期扩张,或扩张后胎头下降受阻,胎头在盆底受压时间过长,可增加胎儿缺氧的机会,又因产程延长增加器械助产,使新生儿窒息率增加,甚至出现产伤、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿死亡等[3]。另外,母亲的并发症如软产道裂伤、产后失血、急症剖宫产率、产褥感染率等也会增加。所以产程中及时发现枕后位,及时使其进行体位改变并适时进行经阴道徒手旋转胎位使之为枕前位得以顺利经阴分娩,可降低剖宫产率及母婴并发症。 3.3 产程进入活跃期后,出现活跃期延缓或阻滞,经阴道检查确诊为持续性枕横位、枕后位。活跃早期,即宫口开大4~7 cm,此时直接旋转胎位成功率偏低,为65.5%;而活跃晚期,即宫口开大8~10 cm,成功率为90.0%[4]。所以在活跃早期发现枕横位、枕后位时,笔者并不急于强行旋转胎头,而是先让孕妇采取变换体位,利用胎儿重心的作用使胎位得以旋转。 3.3 徒手转位的注意事项[5] ①转位成功后,手不能马上移开,以便及早发现脐带脱垂现象。在宫缩时,令产妇屏气用力,促使胎头尽快下降;待宫缩2~3次后,胎头位置基本固定,即可将手移开;②宫口开全后,立即鼓励产妇屏气,使胎头尽快下降到+4以下