改良经皮穿刺引流术治疗去骨瓣减压术后硬膜下积液.docVIP

改良经皮穿刺引流术治疗去骨瓣减压术后硬膜下积液【摘要】目的：探讨改良经皮穿刺引流术治疗重型颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液的治疗效果。方法：回顾分析我科33例重型颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液患者的治疗经过，总结经验。结果：33例患者经应用改良经皮穿刺持续外引流术治疗，22例治愈，6例明显减少，其余5例经联合其它治疗方式后亦取得满意效果。结论：改良经皮穿刺引流术治疗去骨瓣减压术后局部硬膜下积液操作简单，易于护理，疗效肯定。 【关键词】去骨瓣减压术；硬膜下积液；引流术 【中图分类号】R651.1+1 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0308-02 去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤常用的术式，术后部分患者可伴发减压窗局部或术侧半球硬膜下积液，影响患者康复，我科于2006.5-2011.6共为33例此类硬膜下积液患者行改良经皮穿刺引流术，取得了良好的治疗效果，现报告如下： 1.临床资料 1.1 病例选择：我科于2006.5-2011.6期间共行重型颅脑损伤去骨瓣减压术293例，术后并发不同类型的硬膜下积液47例，约占总病例的16.1%。如上患者中手术单侧出现积液28例，术侧伴对侧额颞部硬膜下积液12例，术侧额颞部伴对侧纵裂池积液2例，单纯对侧纵裂池积液3例，单纯对侧硬膜下积液2例。我们对其中33例骨窗下局部或术侧半球硬膜下积液患者行改良经皮穿刺持续外引流术进行治疗，入选条件如下：①进展期积液，复查CT显示积液进展较快；②术侧减压窗局部积液量＞30ml或大面积积液厚度＞1cm；③减压窗头皮张力较高，或有颅高压表现；④颅脑CT显示中线向对侧移位；⑤患者安静或能在镇静状态下接受治疗。 1.2 一般资料：本组33例患者中男19例，女14例，年龄17-65岁，平均39.5岁。其中车祸伤18例，坠落伤11例，重物砸伤3例，殴打致伤1例，术前GCS评分5-8分。术后1-3d出现积液2例，4-7d出现积液18例，7-21d出现积液13例。其中单侧骨窗局部积液16例，单侧骨窗及额颞部广泛积液12例，术侧积液伴对侧额颞部积液4例，术侧积液伴对侧纵裂池积液1例。 1.3 操作方法：嘱患者安静或行镇静处理，局部备皮范围直径大于15cm，依据CT扫描结果于积液最厚处标记为穿刺点，仔细消毒头皮，铺无菌孔巾，以利多卡因在穿刺点做局部浸润麻醉（注意不可将药液注入硬膜下腔）。为减少穿刺阻力，减少穿刺中对头皮的下压力，可于穿刺点用手术尖刀片切开头皮表层约2-5mm，勿切透腱膜层。取25G静脉留置针斜行穿刺，进针角度与头皮约成30°角。进针时保持针后注射器轻度负压，有落空感即表示针尖突破帽状腱膜，可进一步压低针尾，缓慢进针。进入硬膜下腔即可有硬膜下积液抽出，保持针芯不动，将静脉穿刺针向前推入。一般留置深度约3-5cm，可视积液多少确定进针深度，并可酌情在留置针前端1-2cm范围内增加1个或2个侧孔，以利引流。穿刺成功后退出针芯，将穿刺针用锋线固定于头皮，包扎穿刺点。头部利用弹力绷带适当加压，以助引流。应用一次性输血器管道连接穿刺针和无菌引流袋，记录引流液性状，留标本送常规和生化检查，必要时送细菌培养。 1.4 术后观察：术后每日记录引流量和引流液性状，注意颜色及浑浊度的变化，必要时可重复多次送常规和生化检查。监测引流液的细胞成分和蛋白质含量，并同时了解有无感染及再出血等情况。期间注意穿刺点的干燥清洁，按时换药，注意引流管有无脱出。 1.5 拔管条件：术后一般引流3-7d，部分病人可能需引流更长时间，可更换穿刺点进行再次穿刺。待引流液颜色渐淡，蛋白定性定量指标下降，引流量减少，复查CT示积液好转，占位效应减轻，即可拔除引流管。引流管拔除后一段时间内仍需将骨窗适度加压包扎，并定期复查头部CT了解颅内情况，部分病人积液可能复发或转变，需进一步处理。 2.结果 本组33例患者经应用改良经皮穿刺持续外引流术治疗，22例(66.7%)治愈，6例(18.1%)明显减少，后期逐渐吸收。2例(6.1%)分别引流7d和10d拔管后积液复发，改腰池引流后好转。2例(6.1%)硬膜下积液消失后出现脑室积水，改行脑室腹腔分流术后治愈。1例(3.0%)硬膜下积液消失但出现纵裂池积液，行腰椎穿刺持续外引流术后逐渐好转。 3.讨论 3.1 重型颅脑外伤术后硬膜下积液形成机制。目前多认为颅脑外伤后硬膜下积液与如下因素有关［1，2］：①蛛网膜破裂学说；②蛛网膜活瓣形成学说；③血脑屏障破坏学说；④脑脊液吸收障碍学说。如上几个论断从不同方面阐述了颅脑外伤后硬膜下积液可能的形成原因，多篇文献已有详细介绍，不再赘述。笔者经观察发现，在重型颅脑损伤术后硬膜下积液中，局部积液蛋白含量均有明显增高，这部分积液