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泌尿外科患者合并糖尿病围术期处理【关键词】 泌尿外科;糖尿病;围术期 作者单位:466000河南省周口市中医院泌尿外科 糖尿病(DM)是临床常见的并存病之一,行泌尿外科手术的患者伴发糖尿病时,如围手术期处理不当,可导致糖尿病患者病情恶化,严重时可导致死亡。现将泌尿外科收治的30例合并糖尿病患者的围手术处理体会报告如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 本组患者30例,其中男23例,女7例,年龄34~86岁,平均60岁,其中60岁以上患者25例。入院已确诊糖尿病患者48例,其中胰岛素依赖型2例,胰岛素非依赖型Ⅱ型58例,采用胰岛素注射4例,口服降糖药物50例,单纯饮食控制6例,住院后检查空腹血糖升高而确诊糖尿病者8例,术前漏诊而术后确诊糖尿病4例。30例患者中前列腺增生多见16例,膀胱肿瘤7例,泌尿系结石2例,泌尿系肿瘤2例,肾结核1例,先天性输尿管狭窄1例,包皮环切术后1例。本组术后发生切口感染3例,泌尿系感染4例,术后低血糖3例,肺部感染1例。死亡3例,均为急症手术,其中死于感染性休克1例,死于糖尿病性昏迷1例,死于电解质紊乱1例。 1.2 糖尿病诊断标准 依据WHO标准:空腹血糖≥7.8 mmol/L(如无症状,则需两次达该标准);任意时间血糖值≥11.1 mmol/L;除外其他原因引起的血糖增高。 2 围手术期处理 2.1 术前准备 详细询问病史、常规检测血糖及尿糖;了解糖尿病的轻重程度及并发症的有无 迅速检查心、肝、肺、肾功能,检测血气、血尿素氮、肌酐、电解质、心电图等;急诊手术患者应掌握糖尿病的程度,急诊患者可使原有的糖尿病加重,并可出现酮症酸中毒或高渗性昏迷,治疗原则为迅速纠正糖代谢和电解质紊乱,在4~6 h内补充足够体液,调整电解质和RI治疗,改善高血糖、抑制酮症和酸中毒[1]。血糖在10 mmol/L以下,可不处理糖尿病;血糖在15 mmol/L以上,给予生理盐水加胰岛素(RI)静脉点滴,每小时滴入RI 0.1 u/kg;待血糖低于10 mmol/L,酮症消失时手术是安全的;术前1 h给予广谱抗生素和抗厌氧菌药物静滴,防止感染。 2.2 术中处理 对老年糖尿病患者急诊手术宜采用操作简单、时间最短、损伤最小、引流最有效的方法。如血糖超过10 mmol/L,术中持续静脉滴注RI,通常每小时静滴RI 1-2 u,每1~2 h测血糖以调整剂量;输糖时细胞外钾细胞内移动,会导致血钾过低的心率紊乱,停跳。已知最初的钾水平,并开始排尿,治疗早期即应补钾;术中血糖稍高危险性较小,但低血糖在全麻患者没有明显反应,会严重损害脑组织[2]。 2.3 术后处理 由于糖尿病患者机体防御机能减弱,特别容易发生葡萄球菌和混合性革兰阴性菌感染;动态监测血糖、尿糖及酮体;糖尿病患者多并发血管病变而导致周围组织供血减少,组织氧浓度降低,有利于厌氧菌生长繁殖,给予广谱抗生素和抗厌氧菌药物静脉滴注,防止术后感染;如已并发感染,则手术清除感染灶和有效引流至关重要,并结合血糖浓度和尿糖进行药敏试验,选择有效抗生素[3];术后禁食超过48 h,要补充维生素、钠盐、电解质、蛋白质或氨基酸。 2.4 术后胰岛素使用 术后早期使用胰岛素最安全的方法是静脉用药,采用5%葡萄糖500 ml加普通胰岛素6~8U和氯化钾1 g,以100 ml/h速度静脉滴注,保持血糖在6.7~11.1 mmol/L,尿糖(-)~(+)在范围,进食后胰岛素可酌情皮下注射,3~4次/d,剂量可参加静脉滴注量,根据血糖值随时调整[4]。 3 讨论 3.1 糖尿病与外科病的影响 血糖11.1 mmol/L时组织修复能力减弱,高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的功能,使抗感染能力减弱;蛋白合成能力减低使细胞免疫和体液免疫能力减低;这都导致切口不易愈合及继发全身感染;外科病对糖代谢的影响如:呕吐、禁饮导致入水量不足;高血糖致溶质性利尿使血糖更高,急剧加重可导致高血糖高渗透性脱水昏迷或酮症酸中毒;糖尿病患者由于胰岛素浓度升高,胆囊排空障碍及脂代谢紊乱,故并发胆石症率较高,相应的并发胰腺炎率较高;麻醉和手术可以引起应激反应,使血糖升高;高硬膜外麻醉时,胰岛β细胞对高血糖的刺激不敏感、使非胰岛素依赖型糖尿病也发生胰岛素分泌不足;患者的情绪紧张、手术疼痛、出血、缺氧或二氧化碳蓄积等均可使体内应激性激素的大量分泌会加重上述症状;结果是血糖水平升高[5];而糖尿病患者常伴有多种并发症,外科病症可加重其病情。 3.2 泌尿外科患者糖尿病的特点 病情隐匿,容易漏诊,在询问病史的基础上,必须将血糖测定列为术前常规检查项目;胰岛素非依赖型多见,老年患者多见;并发高血压,冠心病者多手术风险大,对手术的耐受性差,易诱发心肌梗死和充血性心力衰竭