泪小管断裂吻合术中断端寻找及临床疗效观察.docVIP

泪小管断裂吻合术中断端寻找及临床疗效观察外伤性泪小管断裂是常见的眼科急症之一,多见于内眦部眼睑裂伤,如不及时修复将导致永久性溢泪。自2002年7月至2005年7月我院收治外伤性泪小管断裂68例,均急诊行泪小管吻合术,经过1~3年随访,取得了满意的疗效,现报告如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 68例均为下泪小管断裂,其中6例伴上泪小管断裂,只行下泪小管吻合,35例合并上下眼睑皮肤复杂伤,33例单纯下睑外伤。右眼37例,左眼31例:年龄1~58岁,12岁以下6例。致伤原因:车祸伤32例,拳击伤10例,铁管碰伤7例,摔伤7例,树枝刮伤3例,铁丝刮伤7例,狗咬伤1例,鸡啄伤1例。伤后至就诊时间30min~23h之间,均行一期泪小管断裂吻合术。? 1.2 手术方法 ①手术材料:8-0、5-0缝线,硬膜外导管;②常规消毒处理创面,2%利多卡因2~5ml做筛前及眶下神经阻滞麻醉,不能耐受局麻的儿童患者,则给予氯胺酮麻醉;③寻找泪小管断端:泪小点侧断端寻找较易,从下泪小点进探针即可。泪囊侧断端的寻找则较困难,泪小管断裂部位在6mm以内者采用直视法,按解剖部位、层次、分层直视下寻找泪小管鼻侧断端。如见到白色或淡粉色边缘较光滑的环形结构,即为泪小管断端。断端距泪小点6mm以上者,用逆行插管法,用前端弯成3/4半环形探针自上泪小点进针经上泪小管、泪总管到鼻侧泪小管断端。还可以从上泪点注入稀释的美兰溶液,不用填塞鼻腔在显微镜下可见蓝色液体从断口冒出,多次注射美兰稀释液即可较快找到断端[1]。以上方法无效时用泪囊切开法,经原创口暴露泪囊在泪囊前壁作一2mm切口,掀开泪囊切口见下泪小管内口,自此插入探针,暴露断端。发现泪小管近端后,将带针芯的支架管自下泪小点插入,经颞侧断端至鼻侧断面插入泪囊鼻泪管,确认插入鼻泪管后拔出针芯,用冲洗针头注水入咽部即可证实吻合成功。用8-0无创伤缝合线间断缝合泪小管断端及少许周围组织2~3针,线结扎在管壁外,确认泪小管断端对合后用5-0丝线间断缝合皮肤,张力大时皮肤做褥式减张缝合,将外露的支架管固定牢固避免脱落。? 1.3 术后处理 术后局部及全身应有抗生素,术后第一天创面敷料包扎,第二天暴露创面,每日换药,清除眼睑分泌物,观察支架管防止脱落,全麻患者术后第1天冲洗支架管。术后5~7d拆皮肤缝线,减张线10~12d拆除。常规术后2~3个月拔除支架管,12岁以下者术后4周拔管[2]。拔管后连续用庆大霉素盐水冲洗,第1~2周每周2次,第3周冲1次。? 2 结果? 68例中3例患者分别于术后第18天、第20天、第53天自行拔除支架管或支架管无意脱落。59例于术后2~3个月拔除,6例患者术后4周拔管,冲洗泪道通畅无流泪现象。术后第18~20天拔管者,1个月后出现流泪冲洗泪道不通畅,均无眼睑及泪点外翻,第53天拔管者泪道通但不畅。68例全部一次手术成功,65例无溢泪,冲洗泪道通畅。? 3 讨论? 近年来眼外伤患者有增加的趋势,男性明显多于女性,且下泪小管断裂伴下睑裂伤居多,下泪小管断裂吻合术成败的关键在于寻找断端,文献上有多种方法寻找泪小管断端,包括直视法、鼻泪管注射红霉素药膏然后自伤泪点注入美兰、乳液、注水及泪囊切开等方法。我们根据泪小管断裂部位的不同采取不同的方法,①直视法:适用于泪小管断裂部位距泪小点在6mm以内。按解剖部位、层次分层直视下寻找泪小管鼻侧断端,泪小管断端特征表现为:白色或淡粉色环形结构,边缘较光滑;②逆行法:适用于泪小管断裂部位距泪小点在6mm以上,用前端弯成3/4半环形探针自上泪小点进针经上泪小管、泪总管到近侧泪小管断端。,确认是泪小管断面后,将支架管经泪小点、泪小管远端,近端插入泪囊鼻泪管;③美兰注入法:从上泪点注入稀释的美兰溶液,多次注入在显微镜可见蓝色液体自断端口冒出;④泪囊切开法:逆行插管法无法找到鼻侧断端时则用泪囊切开法,经原创口暴露泪囊在泪囊前壁作一2mm切口,掀开泪囊切口见下泪小管内口,自此插入探针,暴露断端。无论用何种方法找寻断端注意操作要轻柔,防止形成假道。? 泪小管断端睑裂的缝合、支架管固定:首先将泪小管端裂部位用8-0无创伤缝合线对位吻合,再对下睑裂伤进行整形,使下泪小点恢复正常的位置,避免术后由于泪小点的位置异常导致流泪。术后创面除第一天外均不用敷料包扎,避免泪液及分泌物在内眦部的聚积,引起伤口感染、伤口愈合不良。支架管的固定,一般情况下将支架管顺下睑缘固定在下睑外侧,对泪小点不能存在张力,支架管一般保留2~3个月[3.4],这时泪小管断端已经愈合,瘢痕挛缩已经停止,内壁表面光滑,拔管后治愈率提高。? 综上所述,我们认为,下泪小管断裂是常见的眼科外伤,根据不同的断裂部位应采取不同的寻找方法,一旦发现