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自费项目价目表(健保不给付) - 台北慈济医院
佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院(1131050515)
自費項目價目表(健保不給付)
品項名稱 規格/數量 廠牌 自費價 備註
報告行政費 （國際 ） 500
報告行政費 （一般 ） 350
報告行政費 （自取 ） 300
電子病歷釋出光碟片(每片) 200
職業傷病診斷書 2000
中文病歷摘要 400
國民年金評量表 500
跨院區病歷作業處理費 300
醫療費用明細表 50
新生兒相片(光碟) 100
特殊檢查COPY報告(光碟) 200
輔具評估報告書 200
英文收據 20
代辦診斷書費 500
年度費用明細 100
ENT聽力鑑定費 2000
外籍看護工診斷書費用(1份) 500
病情說明書(每份) 1000
病歷摘要診斷書 100
驗傷診斷書(第二份起每份) 20
驗傷診斷書 300
殘障鑑定費-300元 300
殘障二次鑑定(ENT鑑定) 200
殘障鑑定(ENT鑑定) 500
殘障二次鑑定費( 自費) 200
流(死)產診斷書 100
殘障鑑定醫師出訪費-1000元 1000
新北市複檢費-300元
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