腹部手术后早期肠梗阻临床研究.docVIP

腹部手术后早期肠梗阻临床研究【摘要】目的:探讨腹部手术后早期肠梗阻的临床特点和治疗方式选择。方法:回顾性分析我科2008年1月至2009年1月腹部手术后7例早期肠梗阻病例的临床表现及治疗经验。结果:术中发现全小肠扭转2例,部分回肠扭转2例,结肠回肠折叠扭转1例,盲肠升结肠扭转1例;扭转角度270～540度,其中顺钟向转位者3例,逆钟向转位者4例。7例中有5例有不同程度的肠坏死,2例单纯性扭转,术后6例康复出院,1例合并有短肠综合症。结论:术后早期肠梗阻多发生在术后1月内,绝大多数病例为炎性肠梗阻需行非手术治疗,对非手术治疗中发现有手术指症的根据病情需果断选择手术治疗。 【关键词】腹部手术;肠梗阻;临床分析 【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-118-1 肠扭转是肠梗阻常见原因之一,约占肠梗阻病因的第四位,它是闭袢性肠梗阻扭转肠袢很快发生血运障碍,形成绞窄性肠梗阻,死亡率高达15%～20%以上[1],诊断及治疗的早晚对患者预后影响很大。笔者自2003年6月至2009年9月收治肠扭转7例,现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料本组7例,均为男性,年龄18～73岁,平均年龄36.4岁,发病到住院手术时间14小时至11天,住院天数12～85天,平均31天。发病诱因:既往有手术史2例,饱餐后运动4例,不明原因1例。 1.2症状与体征发病开始为脐周绞痛者4例,由腹胀转为绞痛者3例,其中伴腰背放射痛者1例。7例均有恶心、频繁呕吐、肛门停止排气及排便。查体体温38.1～39.1°C3例;有早期休克症状3例;腹膜刺激征明显3例;肠鸣音亢进5例,减弱2例;叩诊有浊音2例。腹部平片均有液气平,其中2例稀钡灌肠见钡剂返流及肠管逆蠕动。腹部B超有2例提示小肠梗阻,肠管壁增厚似铜钱状,小肠有逆蠕动,腹腔内积液超过500ml。术前白细胞均超过11.0×109/L。 1.3诊断与治疗结果术前确诊1例为肠扭转,6例诊断为绞窄性肠梗阻。术前诊断性腹腔穿刺抽出不凝暗红色血液1例。术中见腹腔内为淡黄色渗液3例,淡红色渗液2例,暗红浓稠渗液1例,暗黑色渗液1例,其中渗液超过500ml2例与术前B超诊断吻合,术中发现全小肠扭转2例,部分回肠扭转2例,结肠回肠折叠扭转1例,盲肠升结肠扭转1例;扭转角度270～540度,其中顺钟向转位者3例,逆钟向转位者4例。由肠粘连引起3例,肠内粪石引起2例,系膜过长、肠袢两端间距较近引起者2例。7例中有5例有不同程度的肠坏死,2例单纯性扭转,术后6例康复出院,1例合并有短肠综合症。 2讨论 肠扭转是在解剖因素的基础上由物理因素及机械因素综合作用的结果[2]。本组7例中有4例由此原因引起,占57%。另外术后肠粘连及老年人习惯性便秘亦是造成肠扭转的原因,在本组病例中分别为2例及1例。小肠扭转以青壮年常见,结肠扭转多见于老年人,回盲肠扭转较少见。小肠扭转者多有饱餐后运动史,早期腹痛为突发剧烈的持续性绞痛,阵发性加剧,以脐周及下腹部最明显。腹痛的程度与查体时似不相符[3]。 术后早期炎性肠梗阻的诊断并不困难,根据临床表现,结合X线腹部摄片发现多个液平面,腹部CT扫描可见肠壁增厚,粘连成团,基本可以诊断。诊断方面还要排除肠坏死的情况,此类梗阻较少发生血运障碍,但一旦发生而漏诊则会延误诊治,故应严密观察腹部情况。 术后早期炎性肠梗阻的特点是:(1)发生在术后早期,肠蠕动曾一度恢复,常于术后2周内出现梗阻症状;(2)症状以腹胀为主,腹痛相对较轻;(3)本病有可能因肠麻痹、内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠伤重、炎性渗出致腹腔内广泛炎性粘连密切相关;(4)虽肠梗阻症状、体征典型但很少发生绞窄;(5)保守治疗大多有效。 本组7例仅有肠梗阻征象。目前有人用CT检查来诊断肠扭转,还有人将血清肌酸激酶(CK),乳酸脱氢酶及其同功酶同时升高认为对绞窄性肠梗阻较有价值,并认为CK-BB是一种特异性很强的早期诊断指标[4]。 在高度怀疑肠扭转时应尽早手术,肠管无明显坏死者术中应先减压后复位,以减轻肠内毒素的吸收,复位后确定肠管是否有坏死并切除坏死肠管行端端吻合。切除范围应超出坏死处3～5?,以防术后肠瘘。乙状结肠扭转因单纯复位其复发率高达50%,术中先行肠复位术,二期行乙状结肠切除术是最有效的治疗方法[5]。 在术后早期肠梗阻治疗中,笔者借鉴同行之经验,着重把握以下几个重要环节:(1)矫正水、电解质紊乱,低蛋白血症和酸碱失衡。(2)胃肠减压。(3)生长抑素的应用。(4)糖皮质激素的应用。(5)胃肠动力药的应用。(6)抗生素的应用。术后早期肠梗阻经过积极的非手术综合治疗,大部分可以得到缓解,但在保守治疗中仍有部分肠梗阻转变为绞窄性肠梗阻。