连续性肾脏替代疗法治疗急性肾功能衰竭临床观察.docVIP

连续性肾脏替代疗法治疗急性肾功能衰竭临床观察【摘要】 目的 观察连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗重症急性肾功能衰竭(ARF)的疗效和对预后的影响。方法 对2003年以来16例ARF(伴发多器官功能障碍综合征，MODS)患者进行CRRT的临床资料回顾性分析。结果 11例患者经CRRT治疗24 h后，生命指征平稳，BUN、Scr下降(P35．7 μmol/L，合并液体负荷过重、高钾血症，严重酸中毒以及出现精神症状、消化道出血等。 1．2 治疗方法 使用BaxterBM25 CRRT机，CRRT方法为连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，HFl200血滤器，管路和滤器每24 h更换1次；均采用Seldinger技术行右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺留置双腔导管建立临时血管通路；置换液用南京军区南京总医院提供的改良Port配方，采用前稀释法输入，根据患者的情况调整电解质浓度及酸碱浓度，置换液量3~4 L/h，血流速度180~200 ml/min，超滤量根据患者3 d治疗量、生理需要量以及患者水钠潴留情况而定，每0．5~1．0 h调整1次；无出血倾向者采用普通肝素抗凝，有出血倾向者采用低分子肝素或采用低剂量低分子肝素+生理盐水冲洗法；根据患者病情，无高分解代谢者，采用日间CRRT，10~12 h/次。有高分解代谢者则连续24 h不间断治疗。 1．3 观察指标 记录患者血压、脉搏、呼吸、24 h尿量及伤口出血情况，观察血红蛋白、尿蛋白、尿纤细胞及CRRT前、后血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、二氧化碳结合力（CO2CP)、血钾(K+)、血氯(Cl-)、血钠(Na+)的变化，同时观察谷丙转氨酶(GOT)、谷草转氨酶(GPT)、磷酸肌酸激酶(CPK)、C反应蛋白(CRP)等变化。 1．4 统计学方法 计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。 2 结果? 本组16例患者中除5例死亡外，11例患者经CRRT治疗24 h后，心率不快，血压平稳，无明显水肿；BUN、Scr下降，CO2CP正常，伤口出血没有明显增加，GPT、CPK呈升高-下降趋势，CRP下降（见表1），未发生低体温和低血压等并发症，85~264 h后进入多尿期；2例患者死于毒菇中毒并MODS，2例死于感染性休克并MODS，1例死于严重创伤并多器官功能衰竭（MOF）。? 3 讨论? Kramer等于1997年首次提出CRRT技术并应用于临床，近10年来迅速发展，是急救医学的重要进展之一。它通过滤过和吸附作用，清除血浆中的可溶性炎症介质如：TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等，从而减少它们对组织器官造成的损害[1]。它缓慢、持续、等渗的清除水和溶质，血浆晶体渗透压改变慢，细胞外容量变化小，血液动力学稳定[2]，即使是低血压患者也能实施；它通过不断清除代谢产物和毒素，保持内环境稳定，且为危重症患者的营养支持治疗创造了很好的条件，不仅应用于重症ARF，而且在非肾脏病领域得到广泛的应用，已从单纯的肾脏替代扩展到多器官系统支持治疗[3]，尤其是在严重感染败血症、急性坏死性胰腺炎、顽固性心衰、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、MODS等危重症治疗中发挥独特的作用，是传统的间歇性血液透析（intermittent hemodialysis， IHD）无法达到的。? 重症ARF实际上是MODS的一部分，常继发于严重感染及复杂的手术，这些患者都存在血流动力学不稳定、高分解代谢和容量负荷过重，因而预后较差。对这类患者采用CRRT治疗较IHD治疗有如下优点：①CRRT能缓慢、连续、等渗地清除水分，更符合生理状况，等渗性超滤有利于血浆再充盈，肾素-血管紧张素系统稳定、细胞外液渗透压稳定，使患者血流动力学保持稳定，患者耐受性好，治疗中极少发生低血压和低灌注;②CRRT可随时清除过多的液体，减轻器官水肿，精确控制血容量，保持液体平衡，不会加重ARF患者原有的危险因素。而IHD治疗时间仅4~6 h，要清除体内过多的液体，单位时间内超滤率必然很大，对血流动力学的稳定性必然有明显影响，患者易出现低血压和心血管功能不稳定，有效血容量随之变化，由此导致肾脏灌注压下降，促进肾小管细胞坏死或阻碍原有坏死肾小管细胞修复，不利于肾功能的恢复;③重症ARF多伴有高分解代谢，改善营养是提高预后的重要因素之一，这就需要充分的营养支持和大量静脉用药，因此需要更高的透析剂量，来达到控制高分解代谢和维持水、电解质、酸碱平衡的目的。由于CRRT能满足患者摄入大量液体，因此为营养支持及静脉用药提供了充足的保障;④在机体遭受严重创伤或感染后，可产生一系列炎性细胞因子，这些细胞因子介导了脏器功能损伤，CRRT可以通过对流及吸附清除这类大分子中的细胞因子，维持内环境稳定，