中西医结合内科学讲义nkx_jy1001.docVIP

第十单元　内科常见危重症 内科常见危重症 休克 中暑 　　休克 休克 1.西医病因、病理、发病机制 ★ 2.休克分类 ★★ 3.中医病因病机 ★ 4.临床表现 ★ 5.诊断与鉴别诊断 ★★ 6.西医治疗 ★ 7.中医辨证论治 ★★ 　　休克（shock）是由于各种致病因素引起有效循环血容量突然下降使全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍。如果不及时纠正可引起多脏器功能不全综合征（MODS），最终导致死亡。　　本病属中医学“厥脱”范畴。 　　休克分类　　休克可根据血流动力学状态改变的特点分为4种，即低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克。　　1.低血容量性休克 由于血液、体液或两者同时丢失，导致有效循环血容量减少，心室舒张末期充盈压下降，其结果是心排血量不足、低血压。　　2.心源性休克 因为心肌损伤或心脏结构异常导致心功能严重下降，心排血量和血压均下降。　　3.分布性休克 是心排血量的分配异常。周围血管扩张是该型休克的特点，血管阻力下降，心排血量正常或轻度升高，但血压降低。　　4.梗阻性休克 因为心外血管回路的血流受阻和/或心排血通路梗阻，导致心室舒张末期充盈不足或因为后负荷增加导致收缩功能下降，进一步引起心排血量和血压下降，如缩窄性心包炎、心脏压塞、肺栓塞等。 　　中医病因病机　　厥脱，不外邪气闭阻和正气耗脱两方面。正气耗脱则必致气血不畅；邪气闭阻，亦可耗损气阴，所以本证实为虚实兼夹，以虚为主之候。 　　诊断与鉴别诊断　　（一）诊断　　1.有诱发休克的病因。　　2.意识异常。　　3.脉搏细速，超过100次/分或者不能触及。　　4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性（指压后再充盈时间＞2秒），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量＜30ml/h或无尿。　　5.收缩压＜80mmHg。　　6.脉压＜20mmHg。　　7.原有高血压者收缩压较原收缩压下降30%以上。　　符合1、2、3、4中的2项，或者5、6、7中1项者，可以诊断为休克。 　　中医辨证论治　　气阴耗伤　　证候：精神萎靡，面色苍白，气短息促，心烦口渴，汗出热黏或汗出肢冷，甚则大汗淋漓，喘渴，神昏，舌红或淡红，脉细数无力，或见脉散大。　　治法：益气固脱，敛阴生脉。 　　方药：生脉散。　　真阴衰竭　　证候：神志恍惚，心悸或慌乱，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，或见身热心烦，四肢温暖，舌光干枯无苔，脉虚数或结、代。　　治法：育阴潜阳，复脉救逆。 　　方药：三甲复脉汤加减。 　　阳气暴脱　　证候：神志淡漠或神志不清，面色苍白或青灰，冷汗淋漓，四肢厥冷，息促气微，体温不升，舌淡，脉微欲绝或不能触及。　　治法：回阳救逆。 　　方药：四逆汤加味。　　热毒炽盛　　证候：兼见壮热，口渴，烦躁，舌红苔黄燥，脉沉细而数或沉数。　　治法：清里泄热解毒。 　　方药：黄连解毒汤。 　　气滞血瘀　　证候：兼见口唇青紫，皮肤瘀斑，腹胀，胸闷，气促，舌暗紫，脉沉细涩或结、代。　　治法：理气开闭，活血通脉。 　　方药：四逆散合血府逐瘀汤加减。　　心气不足　　证候：兼见怔忡不安，气短而促，舌淡，脉细而促或结、代。　　治法：补养心气。 　　方药：炙甘草汤加减。 　　中暑 中暑 1.病因 ★ 2.发病机制 ★ 3.临床表现 ★★ 4.诊断与鉴别诊断 ★★ 5.治疗 ★ 　　发病机制　　机体由于种种原因产热大于散热或散热受阻，则体内有过量热蓄积，引起器官功能紊乱和组织损害。　　1.热射病 由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正常生理性散热达到热平衡，导致体内热蓄积，引起体温升高。起初，可通过下丘脑体温调节中枢以增加心排血量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加快散热；如果体内热进一步蓄积，导致体温调节中枢失控，心功能减退，心排血量减少，中心静脉压升高，汗腺衰竭，体温骤升，则引起以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。　　2.热痉挛 在高温环境中，由于大量出汗，使水和盐丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造成低钠、低氯血症，则可导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。　　3.热衰竭 可因过多出汗，导致失盐失水均较严重；也可由于人体对热环境不适应，从而引起周围血管过度扩张，循环血量不足，发生虚脱、休克症状。 　　临床表现　　（一）热痉挛　　常发生在高温强体力劳动后。患者常先大量出汗后突然出现阵发性四肢及腹壁肌肉，甚至肠平滑肌痉挛和疼痛。有低钠、低氯血症和肌酸尿症。　　（二）热衰竭　　常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。常无高热。患者先有头痛、头晕、恶心，继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱、血压偏低。可有晕厥、抽搐。重者出现循