2016中医内科主治医师专业实践能力讲义zyzs_jy0301.docVIP

第三单元　脾胃病证 　　　　【要点二】胃痛的病因病机　　（一）病因　　外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚。　　（二）病机　　基本病机——胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。　　病位——胃，与肝、脾的关系极为密切。　　病理因素——气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。　　病理变化比较复杂。1.胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。2.若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证。3.若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。4.虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪。5.脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。 　　　　【要点三】胃痛的诊断与类证鉴别——诊断要点　　1.上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。　　2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。　　3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。 　　　　【要点三】胃痛的诊断与类证鉴别——类证鉴别　　1.胃痛与真心痛 真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候。　　2.胃痛与胁痛 胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吞腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。　　3.胃痛与腹痛 腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。 　　　　【要点四】西医相关疾病的诊断与鉴别　　1.急性胃炎　　（1）症状：上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退等症状。 　　（2）体征：上腹压痛、肠鸣音亢进等。　　（3）实验室及其他检查：①幽门螺杆菌检查阳性。②粪便隐血试验阳性。③胃镜检查：发病后24～48小时内胃镜检查，可明确诊断不同类型的胃炎。　　2.慢性胃炎　　（1）症状：可以出现上腹痛、饱胀不适，以餐后明显；有时伴嗳气、反酸、恶心、呕吐，少数患者有上消化道少量出血的表现。　　（2）体征：慢性胃炎除了上腹可有轻压痛外，一般无明显的腹部体征。　　（3）实验室及其他检查 　　3.消化性溃疡　　（1）症状：周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。　　（2）体征：溃疡发作期上腹部可有局限性压痛，但并无特异性，对诊断帮助不大，若并发梗阻、穿孔、出血时则出现重要体征。　　（3）实验室及其他检查　　（二）鉴别　　1.慢性胃炎与消化性溃疡　　2.功能性消化不良与消化性溃疡 　　【要点五】胃痛的辨证论治——辨证要点　　辨虚实寒热；辨在气在血 　　实——痛剧，固定不移，拒按，脉盛；　　虚——痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。　　寒——胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减；　　热——胃脘灼痛，喜冷恶热。 虚 实 疼痛日久，反复发作 暴痛 痛势绵绵 痛势剧烈 喜按，脉虚 拒按，脉盛 得食痛减 食后痛甚 劳倦加重，休息减轻 痛而位置不移，痛无休止 年高久病 壮年新病 攻而痛甚 补而痛剧 寒 热 外受寒凉或过食生冷发病或加重 　 绞痛 灼痛、痛势急迫 得温熨或饮热汤则痛减 得冷饮或冷熨而痛减 口淡不渴或渴饮而不欲咽 口干渴或口苦 　　初病在气，久病在血。　　在气——有气滞、气虚之分。　　气滞——胀痛，或涉及两胁，或兼见嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；　　气虚——脾胃气虚，胃脘隐痛或空腹痛显，兼见食少、便溏、乏力等。　　在血——疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑。 气滞、气虚 血瘀 胀痛或涉及两胁疼痛与情志因素显著相关隐痛或空腹痛显，兼见食少、便溏、乏力 针刺、刀割舌质紫暗或有瘀斑 伴有嗳气 伴有吐血黑便 游走不定、攻冲作痛 痛处固定，扪之有积块 初病在气 久病入血 胃 肝 脾 初发 反复发作 久病 外感、饮食引起 情志不遂有关 劳倦则重，休息则轻 胀痛、闷痛、绞痛，痛无休止 胃脘胀痛，连及胁肋 隐痛，饥时为甚，进食可缓 嗳气，大便不爽 喜太息 面色萎黄，疲乏无力， 脉滑 脉弦 脉缓 　　　　【要点五】胃痛的辨证论治——治疗原则　　基本原则——理气和胃（通降）止痛　　审证求因，从广义的角度去理解和运用“通”法，　　如散寒、消食、疏肝、泄热、化瘀、清肝、除湿、祛暑、理气、养阴、益气、温