滨州市基本医疗保险门诊慢性病申请表居民.docVIP

滨州市基本医疗保险门诊慢性病申请表（居民） 乡（镇、办） 编号 姓名 性别 出生年月 贴 照 片 处 家庭住址 身份证号码 联系电话 申请慢性病名称 个 人 申 请 本人于 年 月 日在 医院住院，主要诊断为 病，现申请享受居民医疗保险特殊疾病待遇，请予批准。 申请人（签字）： 申请日期： 年 月 日 审批意见 乡镇经办机构意见： （单位盖章） 年　 月 　日 专家组鉴定意见： 组长（签 章）： 　　　 年　 月 　日 县级经办机构意见： （单位盖章） 负责人： 年　 月 　日 填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！ 填表说明： 本表要认真、完整填写；　　“申请慢性病名称”从以下慢性病病种中选取，如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；　“专家组鉴定意见”不填；　　“医保经办机构备案”不填，不用盖章。 参保居民每次只能申请一个病种，累计不能超过2个病种。 一、居民医保门诊慢性病种 恶性肿瘤；白血病；尿毒症；器官移植抗排斥免疫调节治疗；血友病；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；高血压（并发症、极高危）；糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者；重症肝炎、肝硬化；脑血管疾病；冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）；结核病抗痨治疗；精神病；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；肺心病；股骨头缺血性坏死；类风湿关节炎（活动期）；苯丙酮尿症。 二、申请居民医保特殊疾病应具备的条件 1、按规定参加居民医保，足额缴纳参保费； 2、两年内因患特病在二级以上公立医院住院治疗； 3、经诊断确需长期服药或门诊治疗。 三、申请特殊疾病所需材料 1、《滨州市居民基本医疗保险特殊疾病申请表》； 2、社会保障卡或身份证原件及复印件； 3、二级以上住院病历复印件（近两年内）； 4、一寸照片2张。 四、居民特殊疾病办结时限 1、居民医保特殊疾病每年的6月份、12月份发证一次； 2、以下5种特殊疾病实行即时办理，10个工作日内办结 恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗。 五、咨询电话 滨城区 3336378 沾化区7313975 惠民县8197031 阳信县 8228778 无棣县 6323320 博兴县2326826 邹平县 4268618 开发区 3183738 高新区 3160107 北海新区 8177739 2