区××镇××村按生产系统所在地标注.DOC

《非煤矿矿山安全生产许可首次申请申请表表》示范文本 附件1 申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 申请单位 XXXX花岗石矿 取证单位 XXXX花岗石矿 联 系 人 陈X 联系电话 136XXXX3988 填写日期 2013年X月X日 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称。“地址”应当填写工商登记地址。“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称。“地址”应当填写所在地详细地址。“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写： 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采。 尾矿库填写：尾矿库运行。 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探。 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业。 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。 申 请 单 位 名 称 福州市×××有限公司建筑用石料矿（工商登记名称）称） 地 址 ××县（区）××镇××村（工商登记地址） 邮政编码 350××× 从业人数 ×× 专职安全管理人员数量 ×× 工商注册号 350×××××××××××× 登记日期 201＊年＊月＊日 日是 登记机关 ××县（市）区工商局 经济类型 有限责任公司（例） 法定代表人 黄×× 办公室电话 ＊＊＊＊＊＊ 移动电话 13＊＊＊＊＊＊ 安全负责人 张×× 办公室电话 ＊＊＊＊＊＊ 移动电话 13＊＊＊＊＊＊ 取 证 单 位 名 称 福州市×××有限公司建筑用石料矿（与有效企业法人营业执照名称一致） 地 址 ××县（区）××镇××村（按生产系统所在地标注） 邮政编码 350××× 单位类型 有限责任公司（例） 主要负责人 黄×× 办公室电话 ＊＊＊＊＊＊ 移动电话 13＊＊＊＊＊＊ 安全负责人 张×× 办公室电话 ＊＊＊＊＊＊ 移动电话 13＊＊＊＊＊＊ 从业人数 ＊＊ 专职安全管理人员数量 ＊＊ 以下由金属非金属矿山企业填写 采矿许可证 发证机关 ××县（市）区国土资源局 证 号 C350××××××××××× 有 效 期 201＊年＊月＊日— 201＊年＊月＊日 开 采 矿 种 建筑用石料（凝灰岩）（例） 开 采 方 式 露天开采（例） 设计服务年限 10年（例） 设计生产能力 ＊＊万立方米/年 安全设施竣 工验收单位 ××安全环保技术有限公司 安全设施竣工 验收批复文号 ＊＊＊＊＊＊ 以下由地质勘探单位填写 地质勘查 资质证书 发证机关 证 号 资质等级 资质范围 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 以下由采掘施工企业填写 矿山工程施 工资质证书 发证机关 证 号 资质等级 资质范围 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 取 证 单 位 以下由尾矿库单位