儿童真菌性肾盂肾炎诊断及治疗(综述).docVIP

儿童真菌性肾盂肾炎诊断及治疗(综述)【中图分类号】R692.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0027-02 作者简介：沈晶（1983.9-），浙江杭州人，2002年10月-2009年6月就读于浙江大学医学院临床医学专业，取得临床医学硕士学位。2009年8月进入浙江大学医学院附属儿童医院泌尿外科工作至今。 真菌性肾盂肾炎是一种机会性泌尿系统感染。一般认为在免疫功能缺陷、长期应用免疫抑制剂、滥用广谱抗生素、合并糖尿病及泌尿系统梗阻等情况下，有可能发生泌尿系统真菌感染，其中以白色念珠菌最多见。目前国内对于成人真菌性肾盂肾炎的诊治报道不少，而儿科患者尚无相关报道。国外资料显示儿童肾脏念珠菌感染的易感因素为早产、长期使用广谱抗生素或激素、全肠外营养、留置导尿管、膀胱输尿管返流、糖尿病等。由于免疫系统的不成熟，早产儿容易发生真菌感染[1]。 1 儿童真菌性肾盂肾炎的特点 真菌的生长可以形成真菌球（Fungus ball），阻塞输尿管[2]或肾盂[3]，引起少尿、无尿，急性肾功能衰竭。这在儿童期较罕见，但在婴儿期有较高的发生率。在尿中发现真菌，并且B超、静脉肾盂造影（IVP）、CT等影像学检查表现为尿路梗阻征象，以及在集合系统、肾盂或输尿管内发现软组织密度影，即可作出诊断。适当的治疗需要根据患者的具体情况选择，当真菌球引起尿路梗阻，文献中一般建议外科介入引流，如经皮肾造瘘、经膀胱镜植入输尿管导管，局部应用两性霉素B灌洗，并联合两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶等药物全身抗真菌治疗[4]。 2 儿童真菌性肾盂肾炎的临床诊断 2.1 临床表现:儿童泌尿系统真菌感染的临床表现、诊断、评估都与成人类似，临床表现为发热、喂养困难、尿路刺激症状，但小儿病情进展快，延误诊断会导致50%的死亡率[5]。在加拿大的一项多中心研究中表明，NICU中合并有念珠菌感染的患儿，死亡率为30%，这其中的1/3，念珠菌感染起决定性作用[6]。 2.2 实验室检查:念珠菌感染时尿常规可表现为脓尿，但这对诊断真菌感染没有特异性。当考虑真菌感染时，需做尿培养,可以明确致病菌种类。当自行排尿取得的标本培养后菌落计数100,000 CFU/ml，导尿管取得的标本10,000CFU/ml，耻骨上穿刺取得标本1000 CFU/ml时，提示阳性结果。但培养所需时间相对较长，通过镜检找假菌丝体可以及早诊断，早期进行抗真菌治疗。当形成真菌球造成尿路完全梗阻时，尿液检查也可以呈阴性结果。 血常规可以表现为白细胞总数升高，超敏反应蛋白（CRP）值通常升高，但这些不是特异性的指标。念珠菌血症时血培养可以得到阳性结果。真菌球引起双侧尿路梗阻，或不引起尿路梗阻的真菌球伴有播散性念珠菌感染时，可致急性肾功能衰竭，血清尿素氮、肌酐值升高[1]。 2.3 影像学检查:念珠菌生长能够形成真菌球，并引起集合系统、肾盂、输尿管、膀胱的梗阻。膀胱造影、静脉肾盂造影、逆行性肾盂造影、经皮顺行造影能显示这些梗阻造成的充盈缺损。B超、CT能够发现集合系统中的真菌物质，并对尿路梗阻做出评估。其中，B超检查因快速、无创、价廉的特点，对儿科患者有重要的作用。B超联合尿液检查是诊断肾真菌球的可靠方法[7]。真菌球在B超表现为集合系统内的强回声团块病灶，后方不伴声影。真菌球诊断和治疗的延误可产生严重并发症。有研究表明，新生儿念珠菌尿的患儿中，发生肾念珠菌感染的几率为42%，故连续的B超检查是必需的[8]。 3 儿童真菌性肾盂肾炎的临床治疗 3.1 全身抗真菌治疗:一旦诊断为真菌性肾盂肾炎，即可开始全身抗真菌治疗。两性霉素B对于清除肾脏真菌有较强的作用。但是它能在肾脏中蓄积，常伴有肾毒性，被用于控制顽固性的泌尿系念珠菌感染。氟康唑经口或静脉给药都可以使尿中药物浓度达到较高水平，除克鲁斯念珠菌和部分光滑念珠菌外，大多数念珠菌属均对氟康唑敏感。氟康唑被证明对肾脏念珠菌感染有效，虽然疗效略小于两性霉素B，它有较高的生物利用度，较好的组织穿透力，没有肾毒性，适合儿科患者应用[9]。氟胞嘧啶可与两性霉素B或氟康唑联合应用，因它对骨髓有很强的毒性作用，且单独使用很快就会产生耐药性，不作为尿路念珠菌感染的推荐药物。抗真菌药物的治疗时间尚未统一，一致的意见是持续到尿培养阴性，肾脏超声提示真菌球消失，肾实质回声正常[7]。 3.2 外科介入治疗:对于尿路梗阻性病例，外科介入是治疗的重要环节。虽然有不少病例报告单靠系统性抗真菌药物治疗取得了满意的疗效[7,10,11]，但这些病例多数无明显梗阻征象。如其中一项对9例患儿治疗过程的回顾研究[7]，所有患儿B超检查均发现有真菌球，但大小均在3-5mm范围内，未造成尿路梗阻。真菌球生长引起尿路梗阻时，可引起肾衰，在儿童特别是婴儿在全