剖宫产术后子宫切口愈合不良致晚期产后出血原因研究及诊治.docVIP

剖宫产术后子宫切口愈合不良致晚期产后出血原因研究及诊治[摘要]目的：提高剖宫产术后子宫切口愈合不良致晚期产后出血的诊治效果；方法：对剖宫产术后子宫切口愈合不良的原因进行分析，对晚期产后出血给予正确诊断、治疗并采取预防措施；结果：提高了治愈率，降低了发病率。 [关键词]晚期产后出血；子宫切口愈合不良 晚期产后出血(1ate postpartum hemorrhage)定义为分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫异常出血。临床表现为持续或间断阴道流血，量少，有时是突发性阴道大量流血，可致失血性休克。多数伴有低热、寒战。以产后1～2周发病最为常见，亦有迟至产后6～8周发病者。剖宫产术后，因子宫切口愈合不良所致晚期产后出血，可因医师的未重视和误诊，迁延至产后数月，隐匿时可表现为月经来潮时经量明显增多，直至发生大量出血方被重视。剖宫产作为解决难产的一种产科手术已有近百年历史，近10余年来发达国家剖宫产率急剧上升后其上升趋势得到抑制，而国内资料报道仍逐步上升。目前，此类手术已普及到基层医疗单位，而术后子宫切口愈合不良仍是剖宫产术最常见的并发症之一。近年来，剖宫产技术的不断更新发展使手术更为快速、精确；围产医学的发展使新生儿的患病、死亡率明显下降；麻醉学的发展使剖宫产更为安全、有保障；产科医患纠纷不断使医护人员不愿或难以承担阴道助产的风险；孕妇生育年龄上升，镇痛分娩技术尚不十分成熟；甚至社会上的某些迷信因素等等，都导致剖宫产率的上升，从而使得剖宫产的并发症增加，其中子宫下段切口愈合不良以致感染、裂开并不少见，导致晚期产后出血。 1　原因 剖宫产术后子宫切口愈合不良的原因，经分析有以下几点。 1.1　子宫下段解剖的特殊性 子宫下段及峡部的弓形动脉较宫体部的短而小，分支少，因此，在做下段横切口剖宫产时，往往把向下斜行的子宫动脉分支切断，致使切口处，尤其切口下缘血供不足，造成切口愈合不良。 1.2　子宫下段切口高低的选择 切口选择的高低可能影响切口愈合。传统式剖宫产因子宫切口低，子宫下段薄，子宫肌组织少而结缔组织多，血供较差，愈合相对差，且低位切口更接近两侧子宫动脉，一旦切口延至子宫动脉，出现出血多时反复缝扎影响血供，就会导致组织愈合不良甚至坏死、出血、感染；低位切口亦更接近阴道，逆行感染机会增加。新式剖宫产在切口位置上避免这些问题，切口部位偏高，供血丰富，肌肉组织多于结缔组织，易于生长愈合，且损伤子宫动脉几率小。胎头高浮者，切口太低，取胎头困难，反复加腹压最终导致切口裂伤；胎头低嵌者，切口过低，以至取胎头时延裂撕伤子宫下段甚至膀胱。 1.3　子宫下段切口大小的选择 切口过小，遇巨大儿或畸形儿，前置胎盘时，会难以取出胎儿，在慌忙中出胎头时动作粗暴，增加子宫撕裂的机会。切口过大，有时会直接延至子宫血管处造成不必要的切口出血或血肿。两者均会影响切口的缝合和愈合。在撕裂或血肿处反复缝扎止血，可致子宫角部伤口血运障碍，易坏死、裂开、出血。 1.4　术前术后易感染因素 易感染因素存在于分娩前有胎膜早破、产程延长、阴道检查频繁、无指征盲目人工破膜、水囊引产或用气囊促宫颈成熟等经阴道操作者。产妇本身有肥胖、糖尿病、高血压、贫血为妊娠期多见的并发症，均可增加手术切口感染的可能性，或其中糖尿病、贫血可使人体全身性抗感染能力降低，使人体正常菌群变成致病微生物，影响切口局部的血液循环以及代谢过程和分娩前存在阴道隐性感染未发现治疗者。术后阴道卫生不注意或惧痛不清洗会阴，均可发生阴道细菌逆行感染，致子宫复旧不良或切口愈合不佳而发生晚期产后出血。 1.5　缝合技术 缝合技术不当也是造成子宫切口愈合不良的原因。由于子宫下段横切口两侧接近子宫血管，血供丰富，术中如止血不彻底，活跃性出血的血管未予分别缝扎，或对血管结扎不牢固，特别是切口两侧角的血管回缩，形成血肿，有时术后才发现，在肠线或可吸收线溶解后，血管重新开放，引起大量流血。又或者，子宫全层穿透缝合，切缘对合不良，操作粗暴，缝线过松或打结过松不能有效压迫血管，缝线打结过紧将血管与组织割断，盲目止血反复缝扎，导致缝线过紧过密，缝扎组织过多，局部组织甚至切口血循环不良，影响切口愈合。 1.6　术后胎盘胎膜残留继发子宫切口感染 少量胎盘胎膜残留可引起子宫复旧不全，残留的胎盘组织发生变性、机化，表面纤维蛋白沉积，甚至息肉形成。当其坏死脱落时，暴露基底部血管，引起大量流血同时合并感染，可延至子宫切口从而发生切口愈合不良以致晚期产后出血，因原因复杂，难以鉴别。 2　诊断 2.1　子宫出血 分娩24小时后产褥期内发生子宫出血，表现为产后恶露不净、有臭味、颜色由暗红变鲜红、持续或反复阴道流血、突发性的阴道大量流血，出血多时患者