咽旁间隙巨大脂肪瘤1例并文献研究.docVIP

咽旁间隙巨大脂肪瘤1例并文献研究摘要目的：探讨咽旁间隙(PPS)脂肪瘤的临床特点及诊治原则。方法：通过1例PPS脂肪瘤患者临床资料并回顾相关文献。结果：PPS脂肪瘤常表现为无痛性肿物，症状有堵塞感、吞咽困难、咽异物感。CT显示为边界清晰，均匀低密度灶。MRI显示为T1W及T2W均呈高信号，增强后未见显著强化。本病例采用口腔软腭入路法摘除肿瘤。术后随访未见复发。结论：CT与MR有助于PPS脂肪瘤的诊断，提倡早期手术，可根据肿瘤的临床特点采用不同手术进路切除肿瘤。 关键词PPS脂肪瘤文献分析 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.212 PPS肿瘤非常少见，病理类型多样，其中脂肪瘤则是罕见，厦门大学附属第一医院耳鼻喉-头颈外科见该病例1例［1～6］，现报告如下并结合相关文献进行分析。 病历资料 患者，男，31岁，因以“左侧咽部异物不适感伴睡眠打鼾2年”为主诉于2012年3月20日入院。门诊CT示“左侧PPS含脂低密度占位伴咽腔狭窄，考虑良性病变”，检查发现：左侧咽旁膨隆明显，表面黏膜光滑。将软腭及悬雍垂压向对侧，口咽部明显狭窄，触之质地中等，无明显触痛，颈部未触及包块。 经术前准备，在全麻下行“左侧口内入路咽旁肿块切除术”，术中于软腭肿物表面做弧形或斜行切口，长约5.0cm，分离暴露肿物包膜，钝性分离，完整摘除肿物，见肿物大小约5.0cm×6.0cm×2.0cm，有完整包膜，质软，呈黄色，脂肪状，术腔止血，切口内放置明胶海绵后拉拢缝合，关闭切口。术后给予抗感染治疗，严密观察术区，未出现术区出血、积液及神经损伤等相关并发症。术后病理诊断：左PPS脂肪瘤。术后随访至今未见局部肿物复发。 讨论 PPS是位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间的呈倒立锥形的疏松结缔组织间隙，其底朝向颅底，尖朝向舌骨大角，内侧壁为咽侧壁，外侧壁是颌骨升支、翼内肌和腮腺深叶，后壁为椎前筋膜外侧。茎突及茎突附着肌肉将PPS分为前PPS、后PPS两部［3］。 脂肪瘤是由成熟脂肪细胞组成的一种良性肿瘤，常见于背、肩、颈及四肢近端的皮下组织，其中13%发生于头颈部，且多位于颈后皮下，而少见发生于PPS。 发生于PPS的脂肪瘤临床表现多样，且多与肿瘤的大小和位置等有关。当肿瘤较小时，多无明显临床症状，当肿瘤直径＞3.0cm时可因肿瘤压迫局部，产生局部肿胀、隆起及相应的压迫症状，而表面的皮肤黏膜则可正常。如，发生于前间隙者可表现为腮腺区、颌下区、颈上部隆起，而发生于后间隙者表现为口咽侧壁、软腭、舌根部隆起。当局部肿胀、隆起导致咽腔阻塞时，轻者可表现为堵塞感、异物感、呼吸、吞咽不畅，重者还可出现呼吸困难。当肿瘤组织压迫到舌咽神经、迷走神经、副神经、交感神经时，则可表现为言语不清、声嘶、肩部下垂、伸舌偏侧、Horner症等。 由于解剖学位置的特殊性，常规体检很难发现PPS的肿瘤。PPS肿瘤的发现有赖于影像学检查。B超作为临床常用的影像学检查，尽管可以对浅表脂肪瘤形成实质性或等回声区，境界清晰的超声影像，但是对下颌骨后组织却无法显像。然而，CT或MRI检查在深部组织疾病诊断中具有明显的优势并且脂肪瘤在CT或MRI上可以呈现特殊的影像学表现，如：CT平扫时脂肪瘤呈低密度肿块，CT值-120～40HU，强化不明显；而MR成像时则表现为T1WI和T2WI均呈高信号，脂肪抑制序列上信号被抑制。因此，应用CT或MRI检查在PPS脂肪瘤的诊断、病情评估中有着不可替代的作用［7］。  图1~2分别为MRI平扫TSET2W2，TSET1W1呈高信号。   图3为MRI矢状位咽旁肿物图像。  图4为术中取出的PPS脂肪瘤。 目前，手术切除是PPS脂肪瘤的最主要的治疗手段。临床上，根据肿瘤的性质、大小、有无包膜、扩展方向的差异，手术进路也存在着差别。目前，综合文献报道［8～12］，将手术进路分为9大类，14种。概括如下。 口腔进路：①咽侧壁入路：先摘除患侧扁桃体后经扁桃体窝行横切口切开，暴 [FL（3K2] 露PPS，即可切除肿瘤。②经口腔软腭入路：根据肿瘤大小，于腭部肿瘤最隆起处采用斜行或“T”形切口，钝性分离肿瘤后即可摘除。 颈部入路：①经颌下进路：沿下颌骨下缘下2cm作横切口，向后延长至胸锁乳突肌前缘或后缘，暴露术野，而不易损伤舌下神经和颈动脉鞘。②经颈进路：于舌骨水平行横切口至胸锁乳突肌前缘，后沿其前缘向上至乳突尖，暴露术野，必要时可行下颌下腺切除进一步扩大术野，以利切除肿瘤，避免损伤神经和大血管。③经颌后-颌下进路：是PPS良性肿瘤的常用手术进路。切口起自下颌角后下方，绕下颌角，在距下颌骨下缘约2cm平面，沿下颌骨下缘向前走行，