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介入性综合治疗下肢深静脉血栓 邳州市人民医院放射科 韩洪林 深静脉血栓（deep vein thrombosis， DVT）是临床导致肺动脉栓塞的最主要 原因。71%~81%的下肢深静脉血栓患 者可并发肺动脉栓塞（PE），且病死率 高达31%~41%。 下肢深静脉血栓形成的主要因素为血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态，必须是多种因素的组合，尤其是血流滞缓和高凝状态。常见于老年、长期卧床、静脉血栓史、恶性肿瘤、手术后、创伤、产后等患者。 主要分型 一、周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成 二、中心型：髂股静脉血栓形成 三、混合型：髂股静脉逆行扩散或小腿肌肉静脉丛血栓顺行扩展，血栓范围广泛，波及整个患肢 主要临床症状 DVT 一、疼痛：主要为胀痛，主要原因是血栓对静脉的刺激所引起 的炎症反应和因为血栓堵塞静脉所引起的静脉扩张； 二、肢体肿胀：血栓形成后，静脉血不能顺利回流，使血液淤 积在肢体静脉内，就会出现肿胀； 三、浅静脉怒张：浅静脉怒张是一种代偿表现，以增加静脉的 回流； 四、全身反应：最常见的全身反应主要低烧，38°C左右； 二、肢体肿胀：血栓形成后，静脉血不能顺利回流，使血液淤积在肢体静脉内，就会出现肿胀。肿胀使软组织的张力增高，用手摸起来有发硬的感觉 。 三、浅静脉怒张：是由于下肢深静脉被血栓堵塞以后，引起远端的静脉血液回流障碍，浅静脉怒张则是一种代偿表现，实际上也是一种侧枝循环，以增加静脉的回流。 四、全身反应：全身反应主要表现在不同程度的体温升高、脉搏加快和白细胞增多等，混合型全身反应略重些 。 检查方法 一、彩色多普勒：主要的检查方法，可提示 血管腔有无狭窄或扩张、有无实质性回 声、有无血流等，有时与血管造影不相 吻合 二、血管造影：最准确的方法，可准确的观 察血管有无狭窄闭塞、血栓的范围、血 栓的多少、侧枝情况、血管通畅程度等 治疗方法 一、内科治疗：溶栓效果不理想、尿激酶用 量大易出现并发症、潜在肺动脉栓塞危 险； 二、外科取栓：创伤大、出血量多； 三、介入性综合治疗：微创、尿激酶与血栓 零距离接触、溶栓效果好、尿激酶用量 少并发症少、前期滤器置入有效降低了 肺动脉栓塞的发生，脱颖而出； 介入性综合治疗下肢深静脉血栓操作方法与步骤 一、局麻下右侧颈内静脉穿刺置管： 穿刺要点： Seldinger穿刺技术；穿刺点 位于甲状软骨水平、乳突与同侧锁骨头内 缘连线外侧1cm处，向同侧乳头方向穿刺 二、健侧髂股静脉以及下腔静脉造影 了解健侧髂股静脉、下腔静脉有无血栓、是 否通畅，低位肾静脉开口位置，便于滤器的 置入； 三、下腔静脉滤器（IVCF）置入 放置下腔静脉滤器的主要目的是拦截脱落血 栓，预防肺动脉栓塞的发生，强调在造影检 查和介入性治疗操作之前放置，一般放置于 低位肾静脉开口下方1cm处；被誉为溶栓治 疗的“保护伞 ”，为溶栓治疗保驾护航；被认 为是预防肺动脉栓塞的主要方法，现已经得 到普遍应用。 四、患侧髂股静脉造影 了解患侧髂股静脉血栓的分布情况、范围大 小、血管的通畅程度、狭窄程度等；便于溶 栓导管的置入 五、多侧孔溶栓导管的置入 尽量将导管头端置入至血栓的远心端，保留 导管；导管的置入增加了尿激酶与血栓直接 接触时间与接触面积（零距离、亲密接触） 提高了溶栓效果，减少了尿激酶的总用量； 六、溶栓治疗 溶栓模式：双向夹击、上下贯通 尿激酶一般采用中、小剂量，每次10万u加入20ml生理盐水中经溶栓导管一次性快速注入，6小时重复一次；用止血带扎紧患肢踝关节及膝关节上方，每次10万u加入20ml生理盐水经患侧足背浅静脉留置针缓慢注入，12小时重复一次；每日尿激酶总量控制在60万u以内； 七、抗凝治疗 溶栓过程中同时皮下注射低分子肝素钙抗凝治疗，即低分子肝素钙0.4ml皮下注射，8小时重复一次；辅助溶栓治疗，提高溶栓效果 八、术后处理 一般溶栓3~5天后行患侧深静脉造影了解 溶栓情况；如DVT全部溶解，则拔除溶栓 导管、取出滤器，口服华法令维持抗凝治 疗半年以上；术后抗凝治疗的力度，直接 决定治疗的成败（定期复查凝血功能，了 解抗凝效果，调整用药剂量） 九、术后并发症