ARDS新标准解读和探讨.pdf

中国呼 吸与危 重监 护杂志 20 13 年 1 月第 12 卷第 1 期 http: / / www. cj rccm. com ·1 · · 述 评 · 对 急 性 呼吸窘 迫综 合 征诊 断新标 准 ( 柏林 定义) 的 解 读 和 探 讨 俞森洋 解放军总医院南楼呼吸科 ( 北京 100853) 过去 10 多年来, 急性呼吸窘迫综合征( ARDS) ARDS; 到 7 d 时, 所有患者均发生 ARDS。这有利于 的基础和临床研 究取得 了 巨大进展, 也暴露 了 目前 ARDS 与间质性肺 疾病 的鉴 别, 因后者 的发生常历 临床上正在应用的 ARDS 诊断标准的重要缺陷。近 时数周至数月, 而且病 因不明。 年来 已经有多组学者提 出了重新制订 ARDS 诊断标 2. 胸部影像学: AECC 标准只提 X 线胸片 “双侧 准的建议[ 1-4 ] 。为今后更好开展 前瞻性多 中心 随机 浸润影”, 过于笼统, 在不 同看 片者之 间对 同一胸片 对照研 究( RCT) , 也迫切 需要一个诊 断新标准来统 常缺乏一致的可靠解释 。有报道, 即使 有经验 的专 一和规范病例的选择 。 家, 胸 片 与 临 床 诊 断 的符 合 率 也 只 有 36% ～ 一、ARDS 新诊断标准( 称为柏林定义) 的解读 71% [ 9 ] , 经过培训可提 高诊 断符合 率。柏林定义改 2011 年在德 国柏林, 由欧洲危 重症协会 成立 了 为 “双侧浸润影不能用积 液、肺不 张或结 节来完全 一个全球性专家小组, 主持修订 了 ARDS 诊 断标准 解释 ”, 强调 了鉴别诊断。附注 中还提到 “胸部影像 ( 称 ARDS 柏林定义) , 正 式发表在 2012 年的 《美国 学包括 CT”, 胸部 CT 有许多特殊征象对 ARDS 的诊 医学会杂志》( JAMA) 上[ 5 ] , 随后又对其修订方法进 断和鉴别诊断很有意义, 对 ARDS 与严重肺炎、急性 行 了解释, 并补充了一些资料[ 6 ] , 见表 1。 间质病等的鉴别提供帮助, 在保证安全的情况下, 应 柏林定义沿用了 1994 年 欧美 ARDS 专题研讨 提倡多进行此项检查。 会 ( AECC) 制订 的诊 断 ALI / ARDS 的 4 项标 准[ 7 ] , 3. 肺水肿 原 因: 规 定要 与心力衰竭 或液体 过度 简单易记, 方便临床应用。粗看起来, 与 AECC 标准 负荷进 行 鉴 别; 废 除 以前 肺动 脉 楔 压 ( PAOP) ≤ 改变不大, 但仔细比较有 以下不 同。 18 mm Hg 的规 定。 因为 常规应 用 Swan-Ganz 导管 1. 对 “急性”的概念 做 出明确时 间规 定, 从 已知 测定 PAOP 并 发症发生率 高, 临床上 已很 少应 用。 临床损害至符合诊断标 准时间≤7 d。Hudson 等[ 8 ] 研 究还 显示即使 测定 PAOP, 在测定者之 间也差异 对 695 例危重病的调查发现, 脓毒症( sepsis) 和创伤 较 大。 而 且 有 1/ 3 ～ 1/ 2 的 ARDS