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血流动力学的监控 有创血压监测 原理是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法 优点： 连续监测 动态分析 抽取动脉血气标本 缺点： 创伤并发症 器械准备 1、正常人动脉波形 正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波 升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100-140mmHg 降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这60-90mmHg 重搏切迹反映了主动脉瓣关闭 从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近 2、动脉波形解读之异常波形 3、临床应用之注意事项 正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg 预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线 测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次 4、护理要点 密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血） 妥切固定,排空气泡 正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫 加压止血 置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管 以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗可引起胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后10-15分钟测 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞 补液试验： 取等渗盐水50-200ml于5-10分钟内给予静脉注入 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心 功能不全 外呼吸－－肺、胸腔运动将氧气直接输入血液及二氧化碳经血液弥散排出的过程 内呼吸－－组织内部利用氧和排出二氧化碳的细胞内交换过程 床旁观察既简单又实用。 一般观察: 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等 呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难 呼吸音，胸部X线 呼吸运动的观察 呼吸频率(RR) 正常成人RR为10-18次/分 每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－死腔量(VD)]×RR 异常呼吸类型 哮喘性呼吸、紧促式呼吸 深浅不规则呼吸、叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸 点头式呼吸、潮式呼吸 脉搏血氧饱和度(SpO2) 心电监护仪脉搏血氧饱和度(SpO2) 监测的原理是 利用氧合血红蛋白与还原血红蛋白对不同波长的红 光(660nm) 和红外光(940nm) 的吸收光谱不用，将 发光管发出红光和红外光穿过手指或脚趾等部位 后，再利用光感应器将光能转换成电信号，从而测 得氧合血红蛋的浓度和脉率。 SpO2 监测指导吸痰的时机及持续时间 当痰液阻塞呼吸道时，肺换气功能下降，导致组织缺氧，进而SpO2下降 若患者SpO2下降5%，呼吸道有痰鸣音，肺部听诊有啰音，就应考虑吸痰 吸痰前需先吸入纯氧，待SpO2升高后再吸痰；只要在吸痰过程中SpO2下降85%时，就应暂停吸痰继续吸氧，待SpO2升高后再行吸痰 吸痰后15秒, 就不要过多吸痰,以免吸痰过多刺激引起支气管痉挛而发生低氧血症 SpO2 监测可及时发现组织缺氧并指导氧疗方案 对于轻度(SpO2为91%~95%)、中度(SpO2为86%~90%) 缺氧的低氧血症患者，宜采用双鼻管吸氧；而对于严重低氧血症患者，宜采用面罩吸氧 当SpO290% 时，应增加吸氧的流量 当SpO280% 时，如果加大吸氧流量或面罩吸氧均不能提高SpO2 时，就应考虑进行气管插管，应用呼吸机辅助通气治疗 SpO2 监测能及时提示心肌缺氧、缺血 有研究表明，当SpO290%时，心电图ST段下移的发生率显著增高，且SpO2愈低发生ST段下移的可能性愈大 SpO2监测对于指导救治急性左心衰、急性心肌梗死具有重要的临床价值 呼气末C02监测 PETCO2（expiratory C02monitoring）主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图—声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳 呼气末二氧化碳浓度(EtC02)呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平，其与PaC02的相关性良好， PETCO2一般比PaCO2低1－2mmHg。可据此间接估计PaC02 4、碳酸氢盐 定义：在实际PaCO2、体温及SaO2下血浆中HCO3-的浓度 参考值：22-2