问诊及医学文书 - 浙江大学教学信息化平台.ppt

问诊及医学文书 浙江大学医学院附属第一医院 胡春燕 课程目标 学习问诊及病历书写的技巧。 熟悉接诊等临床实践流程。 检验和挑战自己对于医生的 职责和医患关系的信念。 总体安排 第一次课 学习问诊的内容。 第二次课 学习问诊技巧，课后观看相关录像 第三次课 了解临床常见的医学文书资料， 由同学主导讨论相关临床病历。 第一部分 第一次 会碰到什么样的病人 问诊的概念 医师通过对患者或相关人员的系统 询问获取病史资料，经过分析综合 而做出临床判断的一种诊法。 患者→医院（医师）→诊断→治疗 医师 →问诊 →体格检查 →实验室检查 →特殊检查 获取完整准确的临床资料→诊断、 鉴别诊断  问诊的重要性 希波克拉底——西医之父 提出诊断要依据 病史和观察 春秋战国时期——望、闻、问、切 中医诊断学基础 问诊的重要性 没有什么可以替代观察、触摸病 人以及和病人面对面的交谈。 —Dr.B.J.Wood 问诊的重要性 是诊断疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是临床医生必须掌握的基本功。 在短时间内建立对医生的信赖 在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私 问诊的重要性 是医学交流的主要内容和重要形式之一。 →了解病人对疾病的认识、反应、对医生的 期望 →健康宣教 问诊的种类 全面系统的问诊 针对住院患者 重点问诊 主要应用于门诊和急诊 问诊的医德要求 严肃认真，一丝不苟 尊重隐私，保守秘密 对老年人及儿童应特别关心 对任何患者应一视同仁 对同道不任意评价 利用与患者交流的机会对患者及其家 属进行有关疾病的教育和健康指导 可靠性和责任感 尽自己所能地提供准确、非误导性的信息 不专业的有：★学生不能可靠地完成任务 ★学生在需要协助以处理某个临床状况时不会主动 寻求协助 自我完善与自我适应 接受建设性的反馈意见，并在改变自己的行为时加入这些反馈意见；为自己的失败承担责任。 不专业的有： ★学生不肯接受批评或是习惯于自我辩护 ★学生不会为自己的错误承担责任 ★学生拒绝考虑或作出改变 与患者和家属的关系 与患者建立起和睦的关系并显示出关切； 与患者或他们的家庭成员保持专业性的界限。 不专业的有: ★学生不能适当地建立起与患者和家属的 和睦关系 ★学生经常对患者或其家属的感受、需求 愿望或信念麻木不仁 ★学生没有保护患者的机密或隐私 与同学、教职员和医护小组其他成员之间的关系 与同学、教员或工作人员关系融洽； 对医护小组的其他成员表现出关切。 不专业的有:★学生与同学、教员和教学环境中的 工作人员关系糟糕 ★学生对于医护小组或教学小组成员的 需求、感受和愿望麻木不仁 专业风范 尊重患者和同事的差异性； 专业地解决冲突； 按照专业的要求穿着和行动 。 不专业的有:★学生不尊重种族、性别、信仰、性倾向、 年龄、残疾或社会经济状况的差异性 ★学生不能以照顾到每个牵涉到的人的尊 严的方式来解决冲突 ★学生有意歪曲或篡改信息和/或行动 问诊的内容 住院病历所要求的问诊内容 问诊的内容 一般项目 姓名 性别 年龄（出生日期） 职业 民族 婚姻 籍贯（出生地） 住址 工作单位 电话号码 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度 一般项目（general data） 注意点: 年龄: 实足年龄 住址：详细地址，能根据住址找到 病人 病史叙述者若不是患者本人则需注明其与患者关系 主诉（chief complaint） 主诉：指患者感受最主