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临桂县住建局建设工程竣工规划 条件核实申请表 建设单位 (个人) 法人代表 建设规模 用地规模 建设地址 建设单位地址 /个人住址 工程名称 联系人 联系电话 设计单位 设计人（电话） 建设用地规划许可证号 建设工程规划 许可证号 建 设 单 位 ︵ 个 人 ︶ 自 查 情 况 说 明 本工程严格按照建设用地规划许可证、建设工程规划许可证及其附件进行施工，并已全部竣工。 □是 □否 若否： 本工程施工过程中对原施工图所做的局部变更及事由说明（或另附说明）： 本项目核实进度安排（已审核总平面图号： ） 已办理 批次规划条件核实，分别为： 楼 批号分别为： 批 规划条件核实证明： 号 本次规划条件核实申请栋号为: 楼 剩余栋号: 楼 承诺声明： 本表所填事项均属实。如由于填写不实而发生的一切矛盾、纠纷，均由我单位/个人负责。 建设单位/个人（签名盖章）： 年 月 日 以上内容由建设单位/个人填写 临桂县住房和城乡建设局（公建）规划条件核实需要报送的文件、图纸清单 编号 文 件 名 称 份数 备 注 1 建设工程竣工规划核实申请表及申请人身份证明 各一份（原件） 身份证复印件 2 具有工程测量资质的单位出具的竣工测绘报告及图件 各一份（原件） 附电子文档 3 建设工程规划许可证及附件复印件（含规划批准文件） 一份 须核准原件 4 建设用地规划许可证及附件复印件（含规划批准文件） 一份 须核准原件 5 建设工程施工许可证复印件 一份 须核准原件 6 管线工程规划批准文件及附图复印件 一份 须核准原件 7 建设工程放线审批表及单位工程定位测量记录A、B表复印件（已审核） 各一份 须核准原件 8 公共场所的预测报告、房屋预售证、电梯的检验合格证及维保单位的相关资料（营业执照、机构代码证、维修许可证）复印件(房地产开发商) 各一份 须核准原件 9 供电、供水、排污验收合格单复印件 一份 须核准原件 10 经备案的设计施工图（平面图） 一份 现场备查时提供 11 建设工程设计方案总平面图复印件 一份 须核准原件 12 土地使用证复印件 一份 须核准原件 备注： 1、竣工测绘报告及图件的电子文档发往临桂县住建局城市规划监察大队，邮箱：fzb5581390@163.com 2、报件联系电话：5581390 收件日期 承诺办结日 收件人 收件编号 临桂县住房和城乡建设局 授 权 委 托 书 兹委托 ，前往你单位办理建设工程竣工规划条件核实相关事宜，并对有关文书及复印件的真实性负责（呈原件校验）。代理期限为 年 月 日至 年 月 日止。 代理人联系方式： 代理人身份证复印件粘贴处 委托单位/个人（签名盖章） 年 月 日