21例胫骨Pilon骨折治疗.doc

21例胫骨Pilon骨折治疗[摘要]目的：回顾分析治疗胫骨Pilon骨折的时机、方法及其疗效。方法：对21例Pilon骨折进行随访，Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。4例行非手术治疗，其中Ⅰ型2例均行闭合复位石膏外固定；Ⅱ型中2例在局麻下行手法整复和跟骨牵引。6例行切开复位AO重建钢板内固定。8例行有限切开螺钉内固定，结合踝关节外固定支架治疗。3例有限切开螺钉内固定，加石膏托外固定。结果：12例踝关节功能优，6例良，2例可，1例差。结论：合适选择时机，灵活采用不同的方法，是取得治疗成功的关键。 [关键词]胫骨Pilon骨折；骨折固定术 [中图分类号]R683 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）09（a）-041-01 近年来随着建筑和交通业的发展，高处坠落伤和交通事故伤不断增多，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折发生率也随之增加。Plion骨折是关节内骨折中较难治疗的一种创伤类型。我院近年来对实施治疗的Pilon骨折进行随访，发现正确选择时机，灵活采用不同的固定方法，是取得良好效果的关键。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2000～2006年共治疗胫骨Pilon骨折21例，男14例，女7例。致伤原因:车祸伤11例，高处坠落伤8例，重物砸伤2例;开放性损伤6例，闭合性损伤15例;按Ruedi-Allgower分型[1]， Ⅰ 型6例， Ⅱ型8例， Ⅲ型7例；伤后至就诊时间为1 h~8 d，平均4 d。 1.2 治疗方法 本组4例行非手术治疗，其中Ⅰ型2例均行闭合复位石膏外固定；Ⅱ型中2例踝关节中立位置于勃朗式架上，在局麻下行手法整复和跟骨骨牵引，6～8周摄X线片示对位对线良好，去除牵引，改行石膏托外固定，12周后下地扶拐行走。6例为开放性Pilon骨折，其中2例有广泛软组织损伤，伴严重骨缺损，6例均Ⅰ期手术，选用Orthofix进口踝关节外固定支架治疗，手术彻底清创，仔细复位胫骨下段粉碎性骨折，用多枚螺钉行简单内固定，并强调力求踝关节面平整。对于胫骨下段骨缺损者，先将外固定支架保持力线和长度，等软组织修复后行Ⅱ期植骨治疗。 6例RuediⅡ型行切开复位，选用AO重建钢板内固定，术中先复位腓骨，并用钢板固定。胫骨Pilon骨折干骺端常发生粉碎与压缩，术中将关节面撬拨平整，克氏针临时固定，C型臂X线机透视证实正侧位关节面平整后，将重建钢板塑型，放置胫骨内侧作固定，其中2例取自体髂骨移植，术后用石膏托外固定。 2例RuediⅢ型闭合性Pilon骨折，选用有限切开，并做较小剥离，复位粉碎性骨折，用多枚螺钉行初步固定，然后选用踝关节外固定支架治疗。另有3例用2～4枚螺钉行内固定后，考虑稳定性尚好，再结合石膏外固定治疗。 2 结果 本组术后随访6个月～5年，平均29个月。4例患者术后出现伤口并发症，其中2例开放性骨折患者术后发生浅表感染，经伤口换药后愈合。2例闭合性骨折患者，其中1例因伤后第3天行切开复位内固定，伤口张力过大而未闭合，手术后第3周植皮覆盖创面，伤口愈合；1例术后切口深部感染，迁延不愈，术后4个月形成窦道，7个月骨折愈合，取出内固定物后，对窦道行病灶清除，伤口愈合。3例出现创伤性关节炎。未出现内固定物断裂或螺钉进入关节间隙等并发症。踝关节功能按Mazur标准：优12例，良6例，可2例，差1例，优良率达85.7%。 3 讨论 Pilon骨折是常见且较难治疗的关节内骨折类型，也是最棘手的骨科疾患，正确的方法直接影响其预后。患者入院后，我们主张立即行跟骨牵引，抬高患肢，密切观察全身情况，处理好复合伤，适当使用脱水剂等，局部肿胀消退后(约5～6 d)再进行手术治疗。如果软组织肿胀不明显，也可在6 h内行急诊手术。 闭合复位石膏固定法缺点是不能保持复位后的长度，也不能早期关节活动。而跟骨牵引对开放性骨折便于换药，但缺点是不能起床活动，关节面复位不全，因此，对于RuediⅢ型骨折只能作为暂时的治疗[2]。对开放性损伤，我们主张选用外固定支架治疗，既可保持力线，又能使踝关节面恢复平整，也有利于软组织的进一步处理，如果发生骨不连，可在后期进行植骨治疗。 笔者发现，术中对关节面的重建质量是骨折预后的关键，如果胫骨干骺端发生压缩与移位，可采用先复位腓骨，有利于保持肢体长度和伤肢轴线，然后再复位胫骨。在胫骨关节面复位时，用克氏针撬拔并行临时固定，大多数关节内骨块可用3.5 mm皮质骨螺钉固定，如果伴骨缺损可适当植骨。我们体会：AO重建钢板较薄，易塑型，稳定性较好，而三叶形钢板虽然固定更牢靠，但术中骨膜剥离多，切口缝合困难。皮肤坏死、骨折不愈合等情况时有报道。 对于复杂的Pilon骨折(Rue