28例胆管手术后胆漏原因研究及治疗.doc

28例胆管手术后胆漏原因研究及治疗【摘要】目的：探讨胆管手术后发生胆漏的原因及其预防与治疗方法。方法：对昆明市延安医院1994～2007年胆管手术后发生胆漏的28例临床资料作回顾性分析。结果：术后发生胆漏的原因为肝床毛细胆管或细小副肝管损伤15例，胆总管癌切开探查后胆漏1例，胆囊管残端漏1例，T管早期滑脱或拔T管后胆漏10例，T管引流术后护理不当1例。保守治疗21例（75%），再手术7例（25%），除1例胆管癌晚期自动出院外其余均痊愈出院。结论：胆漏多发生于胆囊切除术、胆管手术及拔T管后，主要原因与肝床毛细胆管或细小副肝管损伤、局部炎症和操作不当等有关。胆漏发生后应根据腹膜炎的轻重，有无胆管梗阻以及腹腔引流是否通畅等选择保守治疗或再手术治疗。 【关键词】手术后并发症；胆漏胆管 文章编号：1009-5519（2008）01-0035-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 胆管手术后发生胆漏者并非少见，胆漏致胆汁性腹膜炎的病死率可达26.8%[1]。昆明市延安医院自1994~2007年间施行胆管手术后共发生胆漏28例，现分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：28例中男13例，女15例。年龄31~80岁，平均50.6岁。因胆囊结石伴急性或慢性胆囊炎行开腹胆囊切除术15例，胆囊切除胆总管探查10例，胆总管切开取石T管引流2例。胆总管癌探查1例。28例术后发生胆漏的原因分别为：胆床毛细胆管或细小副肝管损伤15例，胆总管癌切开探查后胆漏1例，胆囊管残端漏1例，术后第17~24天拔T管后胆漏9例，术后第六天T管早期滑脱1例，术后T管护理不当1例。 1.2 治疗：保守治疗21例，再手术治疗7例。保守治疗适于全身症状轻，腹膜炎轻且局限，腹腔引流管通畅，引流量逐渐减少；T管造影下端通畅，B超检查肝下积液不多的病人。15例行单纯胆囊切除（术后均置腹腔引流）的病人，均于术后24小时内引流出胆汁，其中5例出现右上腹局限性腹膜炎体征及不同程度的发热，2例有巩膜黄染。15例术后每日引流胆汁30~400 ml，在保持原引流管引流通畅，给予禁食、营养支持、应用有效抗生素、严密观察腹部体征等，引流量逐渐减少，其中术后4~6天停止者8例，8~10天停止者5例，最长1例引流到术后3个月方完全停止。9例术后17~24天拔T管后有5例立即感右上腹剧痛、恶心、呕吐、局部压痛，随之经原T管瘘道插入一根带侧孔的导尿管并接负压引流，每日引流胆汁10~50 ml，5~7天后即停止。1例胆管T管引流术后第一天发现腹腔引流胆汁200 ml，在调低原T管引流袋的位置后胆漏即刻停止，而T管引流袋中胆汁量相应增加。1例胆管癌探察术后1周开始持续少量胆漏，1个月余而逐渐停止，但全身黄疸愈来愈重，可能系癌肿的生长堵塞了原漏口。再手术治疗7例。单纯胆囊切除1例，T管早期滑脱1例，胆囊切除胆总管探察残留结石1例，术后2周以上拔T管4例，均因胆漏致弥漫性腹膜炎而再手术。急诊手术探查发现结扎胆囊管不完全1例，胆漏部位发生在瘘道腹壁交界处4例，另2例腹腔内T管行径则无明显瘘道形成包裹。分别予以胆囊管双重结扎、胆总管取石重置T管及腹腔引流管，术后46~96天再次拔管。 2 结果 保守治疗的21例，并发右膈下感染、右侧胸腔积液1例，肺部感染2例，给予抗感染及局部反复穿刺引流。再手术治疗的7例，术后并发肝肾功能不全、切口感染2例，应激性溃疡2例给予对症治疗。全组住院14~123天，除1例晚期胆总管癌自动出院外，其余均痊愈出院。 3 讨论 胆管手术胆漏发生率为0.5%~2.4%[2]。本组发生胆漏之原因，主要为胆床毛细胆管或细小副肝管损伤，术中难以发现，急性炎症时胆囊管水肿致结扎不确切，T管在引出腹壁时缝线固定不牢，T管在腹腔内过长，T管引流袋悬吊位置偏高或病人年老体弱，较长时间使用激素以及拔T管时用力不当等因素所致[3，4]。预防的措施有：（1）肝外胆管损伤是术后胆漏的主要原因。在行胆囊切除时应尽量保留胆囊浆膜以便能缝闭胆囊床，对胆囊管应予双重结扎或缝扎，切除胆囊后应常规检查切除标本。（2）遇到术中出血即可用纱布压迫出血点，或Pringe手法控制肝门，仔细辨认出血点再缝扎止血，防止盲目钳夹损伤胆管。关腹前在肝门部周围及胆囊床放置白纱布检查以便发现不明显的胆漏并找出其原因加以处理。（3）胆囊三角解剖不清楚者，应置腹腔引流管以利观察。（4）胆总管置T管后从腹壁引出时应妥善固定并注意术后常规护理，连接T管的引流袋应悬吊于床边较低位，拔管时忌用暴力。 对单纯胆囊切除术后发生胆漏者，如无明显腹膜炎表现，右上腹腔已置有引流管者，可行保守治疗。我们体会：对因肝床毛细胆管或细小副肝管损伤所致的胆漏，一般经4~7天的引流后胆漏量可逐渐减少以至愈合。在保守