50例胎盘早剥误诊及漏诊研究.doc

50例胎盘早剥误诊及漏诊研究文章编号：1009-5519（2007）20-3099-02 中图分类号：R71 文献标识码：B 胎盘早剥是妊娠期的一种严重并发症，部分病人起病急进展快，诊治不及时可危及母儿生命。典型的胎盘早剥诊断不难，而不典型的病例则易误诊，部分轻型病例漏诊比例高，本文通过回顾性分析115例胎盘早剥的临床资料及其漏诊原因进行分析，旨在提高诊断率以减少母婴危害率。 1 资料与方法 1.1 一般资料：2002年1月～2006年12月我院分娩总数19 789例，胎盘早剥115例，发生率1％，产前确诊65例，确诊率56.5％，漏诊50例，漏诊率43.5％。孕妇年龄19～39岁，平均29.3岁，初产妇51例，经产妇64例，孕龄20～41周，平均35+4周 1.2 方法：将产前误诊漏诊的50例做为观察组，确诊的65例作为对照组，两组孕妇在年龄、产次、孕龄方面差异无显著性，对漏诊原因进行回顾性分析，统计学处理采用χ2检验。 2 结果 2.1 发病诱因：观察组中有18例明确诱因占36％，对照组中有53例有明确诱因占81％，两组相比差异有极显著性，χ2=12.86，P0.01，见表1。 2.2 临床表现：入院时能明确诊断的胎盘早剥病人多数有临床症状，如阴道出血，腹痛不适，胎心监护异常，子宫张力增加等，并且较多出现胎儿宫内窘迫表现，而误诊及漏诊病人往往开始时仅有胎心监护异常，下腹不适并且以阵发性腹痛为主，较少表现为持续性腹痛及阴道出血。见表2。 2.3 B超检查情况：115例中95例在分娩前有B超检查占82.6％，观察组35例，产前行B超检查，除1例提示胎盘稍增厚内部回声不均外余未提示异常，对照组60例行B超检查检出50例胎盘早剥检出率，占83.3％，B超声像表现有以下几种：（1）胎盘后混合性包块21例；（2）胎盘边缘血肿13例；（3）胎盘局限性增厚6例；（4）胎盘后衰减或液性暗区10例。 2.4 分娩方式与母婴结局：根据病情轻重、胎儿宫内情况、产程进展情况而采用不同的分娩方式，本组115例中因重型胎盘早剥胎儿宫内窘迫、产程进程缓慢而剖宫产58例。术中发现子宫胎盘卒中5例，1例行全子宫切除。母婴结局：115例胎盘早剥发生产后出血23例（20％），DIC4例（3.4％），无孕产妇死亡，新生儿窒息36例（31.0％），围生儿死亡10例（8.6％）。 3 讨论 3.1 漏诊原因：胎盘早剥漏诊主要与无明确诱因、临床表现不典型、胎盘剥离面积小、内出血量少、临产后宫缩过强、过频有关。胎盘早剥的病因不明，通常认为与血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高等有关。近年发现抽烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、子宫肌瘤等与胎盘早剥有关,有胎盘早剥史的孕妇再次胎盘早剥的危险性比无胎盘早剥史者高１０倍[１]。发生漏诊组缺乏妊娠高血压综合征、慢性原发性高血压、外伤等明确诱因，是否存在其他诱发因素值得进一步探讨。Hurd观察到在以后出现可以明确做出胎盘早剥诊断的体征及症状的22％病例中误诊为先兆早产，主要是由于胎盘剥离面积小，出血量少或胎盘位于后壁则可能出现不典型症状与体征，易与晚期先兆流产及先兆早产混淆，导致漏诊。本组病例中误诊先兆早产18例，当时医生只满足早产的诊断而未仔细查找早产的原因。回顾性分析这些早产病人会发现子宫比较敏感，子宫收缩不规则，子宫张力高，阴道出血暗红而非血性黏液，胎监胎儿多数无反应型。这时进一步的B超检查是必要的。严密监测宫内胎儿情况，积极促肺成熟治疗，对减少新生儿窒息，降低围生儿的死亡率有一定价值。另外范玲[2]等认为，总产程或活跃期进展过快，临产后缩宫素应用不当，导致宫缩过频、过强亦是胎盘早剥的另一诱因。胎盘早剥典型的临床表现为临产前阴道出血与腹痛，阴道出血量与贫血程度可不成正比。腹痛常表现为持续性腹痛，并有宫缩间歇期子宫张力增高或板状腹、子宫压痛、宫底升高等体征，严重时可出现休克、DIC与凝血功能障碍、急性肾功能衰竭等并发症。谢红宁等[3]认为前壁胎盘早剥的检出率高于后壁胎盘。如果胎盘早剥的出血全部经宫颈管流出，那么B超检查将不能发现胎盘后血肿而表现为阴性。产程中宫缩过频过强诱发胎盘早剥，其症状及体征往往被掩盖，亦会导致漏诊。产前未行B超检查及由于胎盘剥离面小，B超声像不典型也可能是漏诊的原因之一。本组漏诊22例，漏诊的原因是病人没有明显的临床症状，胎盘的剥离面积小，而且自动止血形成血凝块，由于凝血块小，B超观察不仔细或缺乏经验者也不易发现。不过这些漏诊病例，没有明显的胎儿宫内缺氧表现，新生儿也无窒息，产后出血不多，对母儿的危害不大。故临床上发现小面积的胎盘早剥，孕周小不是立即终止妊娠的指征。 3.2 减少误诊及预防胎盘早剥的措施：提高对胎盘早