上段输尿管结石微创治疗效果评价.doc

上段输尿管结石微创治疗效果评价[关键词]输尿管结石；上段；微创；外科治疗 [中图分类号]R693 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）08（a）-045-02 尿路结石的治疗在近几年来发生了很大变化，开放手术已逐渐被各种微创手术所代替。我院自2004年1月~2006年12月收治78例上段输尿管结石患者，采用微创手术治疗，现将治疗结果报道如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组78例，其中男性43例，女性35例，年龄19～75岁，平均37.8岁。左侧输尿管结石33例，右侧41例，双侧4例。其中合并同侧肾内结石5例，孤立肾输尿管结石2例。结石最大者约1.1 cm×2.5 cm。16例曾经行至少一次的体外冲击波碎石术（ESWL），3例曾有同侧输尿管开放手术史。 所有患者均常规给予B超、腹部平片和静脉尿路造影检查而确诊。 1.2 治疗方法 1.2.1 经输尿管镜气压弹道碎石治疗24例，选择X光片显示较为疏松的结石。患者取截石位，连续硬膜外阻滞麻醉。应用wolf F8/9.8输尿管镜，在输尿管导管的引导下以直入法或旋转上挑进镜，保持管腔在视野中央小心抵达结石部位，从结石侧面开始慢慢碎石，直至结石碎成3 mm以下小块，尽量减少反复进镜取石的次数，降低输尿管损伤的机会。 1.2.2 经输尿管镜钬激光碎石治疗16例。输尿管镜抵达结石后，设定钬激光功率为0.5～1.0 J/5～10 Hz，以光纤抵于结石，从边缘开始碎石；部分结石下方并发输尿管息肉，或因嵌顿较久局部黏膜病变包裹结石，可先适当提高钬激光功率，切除病变黏膜或息肉，暴露结石后再行碎石。术后留置DJ管。 1.2.3 mPCNL治疗27例，结石较大合并积水者，合并同侧肾内结石者选用此法。采用中后盏或上盏穿刺进针，筋膜扩张器建立工作通道，先处理肾内结石，以气压弹道击碎结石，钳出或高压水冲出碎石，再将半软筋膜鞘推至输尿管结石部位上方，以鞘的远端抵于结石上极，如果结石位置较低，至少将筋膜鞘推至输尿管上段，气压弹道碎石后，脉冲水泵冲出或取出碎石。术后1～3 d拔除导尿管，5～8 d拔除肾造瘘管，4周后拔除DJ管。 1.2.4 后腹腔镜切开取石治疗3例。采用健侧卧位，3孔操作，以自治水囊扩张后腹膜腔隙，找到显露输尿管，在结石中上部切开取出结石。常规放置DJ和腹膜后引流管。 1.2.5 开放手术治疗8例。其中3例为术中输尿管镜发现输尿管壁僵硬、狭窄，行狭窄段切除并取石；2例因为输尿管迂曲，输尿管镜视野内为盲端而改行开放手术取石；1例为患肾无功能行肾切除术。另1例为输尿管镜手术中发生输尿管部分断裂，改行开放手术修整断端后端端吻合。 2 结果 输尿管镜气压弹道碎石组18例有效击碎结石，其中1例孤立肾结石急性梗阻后无尿，急诊行输尿管镜气压弹道碎石成功，4例双侧结石一期双侧碎石成功；另有4例因较大残石进入肾内行ESWL，1例因黏膜出血致视野不清终止手术， 1例输尿管部分断裂改开放手术。 输尿管镜下钬激光碎石16例均一次碎石成功，无大块结石残留，无1例需ESWL，3例合并息肉及局部黏膜病变则一并处理，利于碎石的排出，2例合并局部输尿管狭窄者，予以钬激光狭窄段切开。 所有输尿管镜手术中共有2例出现输尿管穿孔，成功放置DJ管后结束手术，术后B超未见有积液。另有2例逆行输尿管镜因输尿管迂曲未能抵达结石部位改开放取石，3例术中发现结石以下部位僵硬狭窄改开放手术切除狭窄段，端端吻合并取石。 mPCNL组对上段输尿管结石的取净率为100%，5例合并同侧肾内结石的患者，除1例肾内结石位于下盏未取出外，其他4例均一次取净结石，术中出血很少，均未输血，2例术后高热，其中1例术中发现肾内大量脓尿，予以抗炎处理后好转。 3例经腹腔镜取石全部成功，术后无漏尿等并发症发生。 3 讨论 自ESWL诞生以来，输尿管结石的手术率大为降低，而输尿管镜等微创手术的出现，已经逐渐取代开放手术成为输尿管结石的主要治疗手段，但对于上段输尿管结石的治疗，它的应用却受到许多限制，其主要原因在于不能将结石有效击碎，或结石上移进入肾内，使其结石清除率较下段结石显著降低。 应用钬激光碎石代替气压弹道可有效提高碎石率，减少结石上移的发生，但要注意激光功率的调整。对于结石较小、嵌顿时间短者，适当降低钬激光功率可有效降低结石上移可能。碎石时应从边缘开始“蚕食”结石，光纤尽可能“斜向”接触结石。注水压力应以保持视野清晰为准，不可太大。对于结石嵌顿较久，被“肉芽”包裹不能看清结石者，可先切除“肉芽”再行碎石；对于合并有息肉、输尿管狭窄者，钬激光可直接予以切除或切开。 经皮肾输尿管镜治疗肾结石已被证实是一种安全有效