一例全肺切除术后频发气管痉挛抢救护理.doc

一例全肺切除术后频发气管痉挛抢救护理支气管痉挛是全麻术后一种严重的并发症，表现为支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，气道阻力骤然增加，呼气性呼吸困难，引起严重缺氧和二氧化碳潴留，若不及时予以解除，病人不能进行有效通气，不仅可发生血流动力学改变，甚至发生心律失常和心跳骤停[1]。现将我院一例全肺切除术后频发气管痉挛病例的抢救护理报告如下： 1 病例简介 患者 女 34岁 因“反复咳嗽、咳痰，伴反复发热十八年，近一年活动后气促明显”而入院。经胸片、CT及多次查痰涂片阳性而诊断为“双侧III型肺结核、左侧毁损肺、右侧肺气肿、肺动脉高压”。经术前相关检查，手术适应症明确，在全麻下行开胸探查加左全肺切除术，手术5小时半，术毕拔除气管插管回ICU后即出现呼吸困难、意识丧失、口唇发绀逐渐加重、三凹征明显，Spo2持续下降至45%，听诊呼吸音低可闻及哮鸣音，心率138次/分，遂考虑严重支气管痉挛（历时30分钟）。立即面罩加压给氧、协助气管插管，呼吸机辅助呼吸，并给予氨茶碱0.5g静滴，地塞米松10mg、芬太尼0.1mg、安赛玛0.1mg静注后，Spo2逐渐上升至95%，心率下降至114次/分。四小时后病人突发咳嗽、痰不易咳出，继之又出现上述症状，立即行气管切开术，呼吸机辅助呼吸，但因气道阻力高，病人出现人机对抗，立即给予气管切开处呼吸气囊加压给氧14次/分，并予以芬太尼、万可松静注，降低气道阻力，减轻焦虑情绪，待气道压力降低、听诊哮鸣音改善后再予以呼吸机间断辅助呼吸。病人于术后第2、3日又各发生气管痉挛一次，均经及时抢救，转危为安。于第十日完全脱离呼吸机辅助呼吸，第5日、13日分别拔除胸引管和气管插管，术后37日病情好转出院。 2 护理 2.1 心理指导 本例病人为首次接受呼吸机治疗的病人，对突然出现的语言交流障碍、插管不适而出现焦虑，使病人出现紧张、恐惧的情绪。特殊的环境、无家属陪伴，均可导致抑郁心理。因此护士应告知呼吸机治疗的原因和重要性，以及语言交流障碍的暂时性，讲解病情反复的原因，取得病人的配合。注意观察病人的非语言行为，根据其非语言行为表明的意义进行针对性的护理，如发抖、坐卧不安可能提示焦虑等。 2.2 复发性躁动与不安 机械通气病人的焦虑不安不应认为都是由于缺乏镇静，本例病人焦虑大多数情况下是因为呼吸机与病人之间的不协调所致，因此在实施药物镇静前首先排除胃及膀胱膨胀肺以外的情况，然后查找呼吸道是否通畅，再优化通气方式。病人经镇静治疗后，如果再次发生躁动不安，应警惕再次出现气管痉挛的可能，此时应及时做好急救准备。 2.3 严格呼吸道管理 2.3.1 气道的加温加湿 使呼吸机湿化器的水温保持在32-36摄氏度。用生理盐水20ml、糜蛋白酶1000u、庆大霉素16u、地塞米松10mg配成雾化液，气管切开处雾化吸入3次/日，每次20分钟，充分稀释痰液，易于吸出或咳出，可适当增加湿化次数或气管套管内滴入湿化痰液。 2.3.2 吸痰的管理 尽量减少吸痰的次数，做到每次充分吸痰，以延长下次吸痰的时间间隔。动作应轻柔，每次吸痰时间不超过15s，吸痰前后给予1-2分钟纯氧吸入，并湿化气道一次。严格无菌操作，采用一次性吸痰管，口鼻及气管内吸痰管要严格区分。 2.4 正确掌握脱机原则 2.4.1 间断脱机时间和卧位的选择 经临床观察：患者脱机时患侧卧位、Spo2维持在93%-96%，上午8-10时，下午3-6时，此时病人体力、精力较充沛，能较好地耐受各种刺激，所以此时为最好的脱机时间并尽可能的采用患侧卧位。[2] 2.4.2 间断脱机时严格掌握各监测指标的变化 脱机后改用鼻导管气管套管内给氧，氧气浓度为30%-40%，可根据Spo2的具体情况调节氧流量，一般维持在92%以上，心率＜100次/分、呼吸稳定在16-25次/分，脱机时间可适当延长。 2.5 胸腔闭式引流的护理 全肺切除术后，均遗留较大的残腔，保留一定量的胸腔积液是防止纵膈摆动的必要手段。胸引管用止血钳夹闭，根据气管位置和病人状态决定开放引流管，开放时排液要缓慢，禁止病人在此时移动，以免造成对气管的刺激而诱发气管痉挛。保证引流通畅，认真观察引流液的颜色、性质、量并记录。 2.6 严格限制输入液体的速度和总量 肺组织大面积切除后，残肺内动脉压力升高，液体易渗透到肺泡内，形成肺水肿。一侧全肺切除肺血管床容量急剧减少，心脏后负荷增加，若输液过多过快，易诱发左心衰。（3）因此本例病人一般24小时液体总量1000ml，如再必需用其他药物，总量也控制在2000ml以下，生理需要的其他部分，鼓励病人由口摄入。静滴速度＜40滴/分。须注意的是：支气管痉挛有可能急性肺水肿的早期唯一症状，比罗音和泡沫痰都出现得更早，此时须注意加以鉴别，并