低体重先心病直视术后监护体会.doc

低体重先心病直视术后监护体会【摘要】 目的 总结124例10 kg以下婴幼儿先心病的术后监护经验。方法 124例10 kg以下的先心病低体重婴幼儿（≤2.3岁）心脏畸形矫治术后均送入ICU，根据其病理生理特点，严密做好循环系统、呼吸系统、重要脏器等监护，有效使用血管活性药物，强调个体化的液体管理，维持内环境稳定，全面评估病情，对出现的心律失常、低心排综合征、急性肾功能衰竭、毛细血管渗漏综合征等，查明原因，及时有效地处理。结果 手术成功率高，监护效果满意。除3例死亡外，余121例均治愈出院。结论 低体重婴幼儿有其独特的病理生理特点，进行个体化的管理，加强各系统的监护，将有利于患儿安全渡过围手术期，是提高手术成功率和治愈率的关键。? 【关键词】 低体重先心病； 婴幼儿； 术后监护? doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.038 ?? 由于先天性心脏病诊治技术的进步，低体重婴幼儿手术逐渐增多。严密的术后监护和治疗是降低术后并发症和病死率，提高手术成功率和治愈率的关键。笔者所在科自2010年8月～2011年10月对124例低体重婴幼儿施行手术治疗，术后经精心监护，取得了较好的效果。? 1 临床资料? 本组124例，其中男67例，女57例，年龄3个月～2.3岁，体重5～10 kg，平均7.75 kg。简单病种76例，包括动脉导管未闭、房间隔缺损（其中64%伴动脉导管及卵圆孔未闭）、室间隔缺损（其中30.7%伴卵圆孔未闭，19%伴动脉导管未闭，15%伴右室流出道狭窄）、主动脉缩窄、心内膜垫缺损；复杂病种48例，包括法洛四联症（其中12%伴动脉导管未闭，31%伴卵圆孔未闭）、右室双腔心同时伴房室间隔缺损、部分型或完全型肺静脉畸形引流。合并肺动脉高压73例（58.9%）。除1例动脉导管未闭在非体外循环下手术外，其余均在体外循环下行心内直视手术矫治心脏畸形。? 2 结果? 本组124例，痊愈121例，死亡3例（2.41%），死亡原因：严重低心排2例，低心排合并肾衰1例。术后并发症包括：顽固性恶性心律失常1例；低心排13例；呼吸功能不全3例；急性肾功能衰竭4例；毛细血管渗漏综合症2例；乳糜胸1例。? 3 讨论? 3.1 术后监护? 3.1.1 循环系统的监护 （1）持续心电监护，观察心电图的频率、节律和波形，心率维持于100～160次/min。同时严密观察四肢皮肤有无花斑或发绀，是否湿冷，以了解循环状况。术后动态监测有创BP和中心静脉压（CVP），血压控制情况与患儿基础血压相对照，标准为达到尿量正常，肢端干燥、温暖。本组左向右分流的患儿CVP维持在6～12 mm H?2O；紫绀型先心病患儿CVP维持在10～14 mm H?2O；双向格林术后患儿CVP维持在20～25 mm H?2O。当血压下降时，不要急于增加血管活性药物用量，首先应结合CVP，鉴别是容量负荷不足，还是心肌收缩无力、心功能不全。在本组血压下降，心率增快的15例患儿中，11例BP和CVP低，考虑血容量不足，加快扩容，血压上升，心率降至正常。4例出现扩容后BP无变化，CVP升高，考虑心功能不全所致，联合用药后效果理想。对低体重婴幼儿要根据实际病情严格控制好扩容速度，一般10 kg以下患儿，每小时液体入量控制在4 ml/（kg#8226;h），但这并不适用于所有患儿，对术后引流液多者，要精确测量每小时引流液的量，按照每小时出多少补多少原则，扩容过程中严密观察肝脏的大小、CVP的变化，及时发现右心功能不全或容量负荷过重。本组2例患儿血压过高，给予硝酸甘油?0.25～?2 μg/(kg#8226;min)控制，效果不理想时给予硝普钠0.2 μg/(kg#8226;min)，每5～?10 min?增加0.1～0.2 μg/(kg#8226;min)，直至有效，血容量不足时慎用硝普钠，用药期间严密关注血压变化，根据血压及时调整泵入速度。密切观察有无房性或室性期前收缩、房室传导阻滞、室上性心动过速及交界性异位心动过速等心律失常，如有异常，立即处理。本组1例法洛四联症患儿进ICU后即出现顽固性恶性心律失常，对药物反应差，立即行床旁开胸，开胸后心率（律）好转，考虑与心肌细胞水肿、胸壁压迫有关，延迟关胸?24 h?后行关胸术，关胸后病情平稳，患儿顺利拔管脱机。（2）低心排是婴幼儿心脏术后常见的并发症，也是先心病术后死亡的主要原因之一［1］。主要临床表现有心动过速、血压低、少尿或无尿、中心性高热、末梢湿冷、酸中毒、反应低下或躁动等表现。本组13例低心排患儿，采取的措施是预防低氧血症、纠正酸中毒、维持电解质平衡，在补充血容量的基础上，联合应用多巴胺3～?10 μg/(kg#8226;min)?、米力农0.2