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关于癫痫诊断及治疗中几个问题【关键词】癫痫 中图分类号:R742.1文献标识码:A文章编号:1005-0515(2010)02-091-04 癫痫是一组由不同病因所引起,脑部神经元高度同步化,且常具有限性的异常放电所导致,以发作性、短暂性、重复性及通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征的综合征。 临床采用录像脑电图(video-EEG,VEEG)对癫痫发作和癫痫综合征进行正确的诊断和分类,规范常规一线药物的使用和配伍,应用新的抗癫痫药物,癫痫源的精确定位及外科手术的合理选择均为难治性癫痫的治疗提供了新的手段。 1 正确的诊断是癫痫治疗的前提 询问中要注意到发作如何开始、发展的过程,意识状态的变化与发作期间伴随将非癫痫性疾患误诊为癫痫的病例屡见不鲜,特别是一些临床常见的症状,如头痛、腹痛等诊断为癫痫的情况比较常见。根据统计,在癫痫中心就诊的患者中约有20%为非癫痫性,脑电图的一些非特异性异常经常作为癫痫诊断的依据,有些患者甚至已经数年的抗癫痫药物治疗。规范化的脑电图是诊断癫痫的首选检查,除此之外没有一种例行性的检查可以作为诊断癫痫的依据。除了医师现场看到患者癫痫发作外,所有有关癫痫发作及癫痫的诊断都是回溯性的。需要与癫痫发作鉴别的症状很多,包括晕厥、过度换气综合征、低血糖、一过性脑缺血发作、不自主运动、心因性发作、发作性睡病(narcolepsy)、猝倒症(cataplexy)、偏头痛及一些精神症状以及小儿的屏气发作(breath holding)和各种类型的睡眠障碍等。鉴别诊断要靠详细的病史,尤其常需要有见证人的描述和补充。在病否有伤害等。当确定是癫痫发作时,便需要判定是属于哪一种类型的癫痫发作,常见的癫痫发作类型是依据1981年由国际抗癫痫联盟所提出的分类。当判定一种发作类型之后,必须再问患者是否有第二种、第三种发作类型,有些患者可能同时有癫痫发作和非癫痫发作。在发作类型的判定上,最容易且最常被混淆的是失神发作与复杂部分性发作。 VEEG监测在癫痫的诊断方面有着非常重要的意义,目前在各癫痫中心已作为常规应用。脑电图是诊断癫痫不可缺少的指标,当常规脑电图结果阴性时,不能轻易地否定癫痫的诊断,应延长描记的时间,配合蝶骨电极及各种诱发试验,特别是睡眠诱发、剥夺睡眠诱发以提高脑电图对癫痫诊断的阳性率。患者发作时的录像和脑电图如能同时记录下来对诊断极具价值,在常规录像脑电监测(包括觉醒、睡眠及蝶骨电极描记)中约有8.1%的患者可能偶然监测到癫痫发作[1]。长时间录像脑电监测(long-term VEEG monitoring)可根据患者发作出现的时间段进行;白天易发作者可进行白天监测,夜间发作者进行全夜监测(all night monitoring),否则可行连续的录像脑电监测。数字化的录像脑电监测系统可以进行24 h或更长时间的同步监测,并对癫痫样放电和发作进行自动识别存储,捕捉到的癫痫发作和癫痫样放电有助于癫痫的定位和定性[2,3]。 2针对不同癫痫类型选用不同的药物是癫痫治疗的关键 临床医生常满足于初级的癫痫诊断,一般并不对其进行进一步分类。1989年癫痫和癫痫综合征国际分类[4]的目的在于对各种不同类型癫痫的认识并进行有针对性的治疗,同时能对各类癫痫的预后作出判断。缺乏针对性的治疗是癫痫治疗效果不佳的主要原因,所以抗癫痫药物治疗与癫痫的诊断和分类是密切相关的。近年来国外文献大量报道不正确地选用药物会导致临床发作的增加。癫痫的药物治疗有其一般选药用药原则。主要是:(1) 根据发作的类型选药;(2) 根据癫痫综合征选药;(3) 根据特殊的病因进行治疗。但也必须具体患者具体分析,通过实践来达到最佳的治疗状态,用药目标剂量是能够控制临床发作的最低剂量。 2.1按发作类型分类 2.1.1全身性癫痫(generalized epilepsy):是指脑电图具有普遍的、两侧对称性的癫痫样放电,临床发作为全身性发作(generalized seizure),即发作自一开始就是两侧对称的,如失神、肌阵挛、全身强直阵挛发作等。对于全身性癫痫首选的药物为丙戊酸类药物,全身型大发作选用丙戊酸或苯妥因,失神发作用丙戊酸、乙琥胺或三甲双酮,肌阵挛发作用丙戊酸配合使用硝基安定或氯硝定定。 2.1.2部分性癫痫(localization-related epilepsy):是指由大脑某一局灶起源的癫痫样放电以及临床部分性发作(partial seizure)组成的癫痫。各种不同的部分性癫痫临床表现多种多样,首选药物为卡马西平、苯妥因、苯巴比妥或扑痫酮。 2.2按病因分类 2.2.1特发性癫痫(idiopathic epilepsy):过去称为原发性癫痫。为一大组癫痫综合征,其主