医源性输尿管损伤11例研究.docVIP

医源性输尿管损伤11例研究关键词：输尿管；损伤；手术 中图分类号： R691.6 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1319-02 医源性输尿管损伤是输尿管损伤的主要原因，且多位于输尿管下段，如能早期发现，及时治疗，其效果良好。否则易致尿瘘、感染、结石及肾功能损害,给患者生理及心理上带来巨大的痛苦。本院自1994年8月至2007年4月收治的11例（13侧）医源性输尿管损伤，疗效满意，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组11例，男1例，女10例；年龄24～57岁，平均38岁。其中左侧9例，右侧4例。损伤部位均为下段，11例13侧。损伤原因：结肠癌根治术1例，子宫全切、次全切除术及巨大卵巢肿瘤切除术10例。损伤类型：双侧完全结扎1例，一侧结扎一侧部分缝扎1例，一侧完全结扎5例，部分缝扎2例，切断2例。发现时间：术中1例，术后住院期间发现8例，出院后发现2例。其中有4例为本院患者，7例为基层医院转入。 1.2 治疗方法 损伤早期（＜72h）处理：术中发现1例损伤即行输尿管端端吻合术及内支架管引流，术后早期及后期发现处理：5例7侧行输尿管膀胱再植术， 3例分别行取石、松解、修补后置双J管引流， 1例行膀胱壁瓣管输尿管吻合术，1例行肾切除术。 2 结果 随访10例，时间1～12年，1例患肾轻度积水，余9例恢复良好，肾功能正常，1例尚在住院。 3 讨论 3.1 医源性输尿管损伤的发生率及原因 单纯的外源性输尿管创伤很少见，二战期间美国军人单纯性输尿管创伤仅24例报告，输尿管创伤多为医源性，常为外科失误所致，且以妇产科手术引起者最为多见。盆腔手术所致的输尿管创伤发生率为0.5%～1.0%[1]，Rusche等报道妇科手术的输尿管损伤发生率为0.08%～2.5%，而根治性子宫切除术误伤输尿管可达13.4%[2]，张孝斌报道国内的妇科手术所致损伤可占输尿管损伤的86.7%[3]，Thompson 报道妇产科手术中输尿管创伤率在近50年中无明显下降，约占75%[4]。本组报道11例，6例为妇产科手术。其次为腹部外科手术，泌尿外科手术、输尿管镜检查与治疗也可造成输尿管损伤[5]。损伤的类型有：挫伤、钳夹伤、结扎伤、穿孔、贯通伤、撕裂、离断或切开伤、扭曲牵拉成锐角、缺血性坏死等。本组资料主要为输尿管被缝扎、结扎、离断。损伤部位主要在输尿管下段。损伤原因主要有以下几点：①术者对输尿管与周围解剖关系不熟悉。②输尿管受盆腔肿瘤推移变位或侵犯输尿管或因炎症粘连致解剖关系不清，本组1例结肠癌根治术。③手术野部位较深或麻醉不满意，显露困难。④因局部出血而慌忙止血，造成大块组织被钳夹、切断、结扎，致输尿管损伤。⑤输尿管游离较长，易造成输尿管缺血性坏死。⑥术者经验不足或手术操作不规范、粗糙，过度自信，盲目求快所致。 3.2 输尿管损伤的诊断 输尿管损伤的误诊率可达73%。有1/3的患者在手术当时被发现并处理[6]。缝扎、钳夹、过分游离等往往等到损伤处缺血坏死后才出现漏尿现象，一般均在1周以上，有作者报道，这种慢性尿漏多发生在输尿管损伤后2～3周[7]，因此，手术后输尿管创伤的诊断较困难，特别是单侧输尿管损伤在漏尿发生以前。Spring 报告“安静”型输尿管损伤占15%。损伤后早期诊断率仅为10%～20%[8]。Stmartin报道无体征的输尿管创伤高达30.7%，且部分症状如发热、腰部不适、腹痛、腹胀等常被误认为术后一般反应。 术中主要表现术野渗漏尿液或输尿管扩张。如术中发现有管状物且断端有尿液样液体渗出、或切除的组织中有管状物、或术野中在位于输尿管的解剖径路处出现管状断端、或结扎的组织中有管状物应该想到损伤输尿管的可能。术中检查：①在C形臂X光机下行IVU；②膀胱镜下行逆行插管（RGP）；③在流出液体的管状断端直接注射造影剂或在已结扎的索状物上用注射器穿刺后注射造影剂检查。术中可静脉注射靛胭脂5ml后静滴20%的甘露醇250ml，5~10min后观察手术区域有无蓝色染料溢出，或增粗管状物出现[9]。也可测定漏出液中含氨水平。本组仅2例为术中发现，误诊率达82%。 术后有人提出5项诊断标准：①术后发现腰痛、发热或漏尿；②一侧下腹部压痛或阴道腹壁双合诊可触及疼痛性包块；③一侧肾区扣击痛；④B超检查一侧肾及输尿管积水；⑤膀胱镜检查发现一侧输尿管开口不喷尿，且插管受阻，不能插入。其实，静脉肾盂造影或肾盂穿刺造影，95%以上的输尿管创伤都能通过静脉肾盂造影确诊，静脉肾盂造影可显示输尿管损伤部位造影剂外溢，损伤部位以上输尿管扩张，伤侧肾脏不显影或延迟显影。逆行尿路造影能得到精确的术前定位。输尿管损伤后7%的病例显示IVU正常[１０]。